Острая недостаточность при открытом пневмотораксе
При открытом внутреннем пневмотораксе сохраняется функционирующее сообщение между бронхиальным деревом, легочной тканью и плевральной полостью. В результате вдыхаемый газ начинает совершать «маятникообразные движения» в такт дыханию, циркулируя между пораженной стороной и здоровым легким. Плевральная полость в данном случае играет роль обширного «мертвого пространства».
Это приводит к катастрофическим последствиям для газообмена. У пациента стремительно развиваются гиперкапния (избыток углекислого газа в крови) и гипоксемия (критический недостаток кислорода). Формируется острая вентиляционная дыхательная недостаточность, к которой из-за нарастающей гипоксии в скором времени присоединяется недостаточность сердечно-сосудистой системы. Внешне это проявляется выраженной одышкой, вынужденным поведением пациента и акроцианозом.
Каскад клапанного (напряженного) пневмоторакса
Самым тяжелым вариантом при закрытой травме груди считается внутренний клапанный, или напряженный, пневмоторакс. Поврежденные ткани начинают работать как односторонний вентиль: во время вдоха воздух свободно засасывается внутрь плевральной полости, но при выдохе этот тканевый клапан захлопывается, препятствуя выходу газа наружу.
Давление внутри грудной клетки стремительно растет, запуская патогенетический каскад нарушений:
- Происходит прогрессирующее коллабирование (спадение) поврежденного легкого.
- Органы средостения оттесняются в противоположную, здоровую сторону.
- Из-за смещения резко уменьшается дыхательный объем оставшегося интактного легкого.
- Магистральные сосуды средостения (в первую очередь полые вены) подвергаются сдавлению и перегибу.
- Возникает резкий дефицит венозного притока крови к сердцу.
Клинически это состояние проявляется тахикардией, частым слабым пульсом и коллапсом (падением артериального давления). Возникает реальная угроза смертельного плевропульмонального шока. Состояние классифицируется как крайне тяжелое и требует экстренной интенсивной терапии в условиях реанимации (ОРИТ) с немедленным дренированием плевральной полости.
Гемоторакс и подкожная эмфизема
Травмы грудной клетки часто сопровождаются не только попаданием воздуха, но и скоплением крови в плевральной полости — гемотораксом. Источником кровотечения могут выступать разорванные межреберные артерии, ветви подключичной артерии и аорты, а также сосуды поврежденной паренхимы легких. При массивной кровопотере (объемом свыше 1000 мл) состояние пациента расценивается как тяжелое, возникает бледность, пульс учащается, а облегчение приносит только вынужденное полусидячее положение.
Особую опасность представляет свернувшийся гемоторакс. В норме излившаяся кровь сначала сворачивается, а затем под действием ферментов плевры дефибринируется и вновь становится жидкой. Этот физиологический лизис нарушается при:
- Одномоментном излитии слишком большого объема крови;
- Посттравматической дисфункции париетальной плевры;
- Высокой общей коагуляционной активности;
- Выбросе тканевого тромбопластина из разрушенных структур (активирует местные коагулирующие факторы).
В итоге в полости остаются плотные свертки крови, не поддающиеся лизису.
Еще одно частое осложнение — подкожная эмфизема. Воздух через разорванную отломками ребер париетальную плевру нагнетается в подкожную жировую клетчатку грудной стенки. Если же эмфизема первично возникает на шее, а не над местом перелома, это служит диагностическим маркером повреждения органов средостения. При клапанном пневмотораксе подкожная эмфизема отличается крайне быстрым распространением на большую площадь.
Ятрогенные осложнения при диагностике
Ведение пациентов с пневмотораксом сопряжено с рисками при неправильном выборе лечебной тактики. Абсолютно не рекомендуется выполнять диагностическую плевральную пункцию при отсутствии четких клинических и инструментальных признаков пневмо- или гемоторакса. Выполнение прокола «вслепую» (без предварительной рентгенографии, КТ или УЗИ с доплерографией) несет огромный риск ятрогенных повреждений.
Осложнением такой слепой пункции может стать случайное ранение диафрагмы. При этом в шприце может оказаться желудочное или кишечное содержимое, что с высокой долей вероятности приведет к развитию тяжелых гнойно-воспалительных осложнений в полости плевры. Любое дренирование требует предварительной визуализации содержимого.
Патогенез напряженного пневмоторакса легко запомнить по правилу «КСУС»: Коллапс легкого → Смещение средостения → Уменьшение дыхательного объема → Сдавление полых вен.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему резко падает давление при клапанном пневмотораксе?
Из-за нарастающего внутриплеврального давления средостение смещается и сдавливает магистральные полые вены. Это приводит к резкому дефициту венозного возврата к сердцу и последующему коллапсу (падению АД).
В чем патофизиологическая опасность открытого внутреннего пневмоторакса?
При этой форме вдыхаемый воздух совершает маятникообразные движения между здоровым легким и плевральной полостью, которая превращается в функциональное «мертвое пространство». Это быстро ведет к тяжелой гиперкапнии и гипоксемии.
Почему кровь при гемотораксе не рассасывается, а сворачивается?
Образование свернувшегося гемоторакса происходит при нарушении процессов фибринолиза. Этому способствует излитие большого объема крови, дисфункция плевры, общая гиперкоагуляция и массивный выброс тканевого тромбопластина из поврежденных тканей.
Что ещё разобрать по теме
- Детальная рентгенологическая картина: симптом висцерального листка и уровень коллабированного края легкого
- Сравнительная перкуторная и аускультативная диагностика пневмоторакса и гемоторакса
- Изменение газового состава крови при дыхательной недостаточности
- Техника и точки выполнения плевральной пункции
- Особенности болевого синдрома: имитация клиники инфаркта миокарда при медиастинальной эмфиземе
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Осложнения пневмоторакса» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 135 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.