Место в панели маркеров воспаления
В современной лабораторной практике прокальцитонин оценивается в едином контексте с другими острофазовыми показателями, к которым относятся С-реактивный белок (СРБ) и интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-8). Главная особенность этих биомаркеров заключается в том, что они могут значительно повышаться при развитии тяжелой инфекции, в первую очередь — при бактериемии.
Однако практикующему врачу важно помнить: повышение уровня происходит не всегда. В ситуациях, когда причиной системного ответа выступает вирусная или грибковая инфекция, биомаркеры воспаления могут демонстрировать слабую динамику или вовсе не реагировать на патологический процесс. Именно этот феномен лежит в основе применения показателя в качестве дифференциального критерия.
Стандартная диагностика при поступлении
Для получения объективной клинической картины все ключевые анализы должны выполняться непосредственно при поступлении пациента в стационар, а также регулярно оцениваться в динамике.
Прокальцитонин входит в состав биохимического общетерапевтического анализа крови. Обязательный диагностический комплекс включает следующие параметры:
- Оценка почечной функции: креатинин с обязательным расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
- Оценка печеночной функции: аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ).
- Маркеры воспаления: С-реактивный белок и прокальцитонин.
- Электролитный статус: калий, натрий, хлориды.
Помимо расширенной биохимии, комплексная лабораторная диагностика всегда дополняется общим (клиническим) анализом крови и общим (клиническим) анализом мочи.
Дифференциальная диагностика поражений легких
Одной из важнейших задач пульмонологии и реаниматологии является дифференциальная диагностика между первичным вирусным поражением легких и развитием вторичной, то есть бактериальной, пневмонии.
Специфическая лабораторная картина формируется при вирусных пневмониях (включая SARS-CoV-2) и острой интерстициальной пневмонии (ОИП), которая часто возникает на фоне системных заболеваний соединительной ткани. К числу таких фоновых патологий относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка и так называемое «метотрексатовое легкое».
Для данных клинических ситуаций характерна диссоциация маркеров:
- Отмечается уверенный лейкоцитоз.
- Диагностируется высокий уровень СРБ.
- Важно: уровень прокальцитонина принципиально остается в пределах нормальных значений.
Отсутствие роста этого показателя свидетельствует против присоединения бактериального компонента.
Клиническое значение в период нейтропении
Особой осторожности требует интерпретация лабораторных данных у пациентов, находящихся в состоянии нейтропении. Иммуносупрессия накладывает существенные ограничения на алгоритмы принятия решений.
Во-первых, изолированное повышение уровня биомаркеров (включая ПКТ) не является самостоятельным основанием для назначения новых антибиотиков или смены текущей антибактериальной терапии, при условии, что клиническая ситуация остается стабильной.
Во-вторых, в клинической практике не следует назначать определение прокальцитонина и сопутствующих маркеров в первые часы после повышения температуры. Основная причина такого ограничения кроется в протоколах ведения: при возникновении фебрильной нейтропении эмпирический антибиотик назначается врачом незамедлительно в любом случае. Следовательно, концентрация биомаркера в крови в этот острый момент не способна повлиять на стартовый выбор антибактериального препарата.
Ограничения лабораторной диагностики
Несмотря на высокую значимость маркеров воспаления при системных инфекциях, существуют заболевания, при которых их рутинное применение неэффективно.
Например, при коксартрозе (КА) «золотой стандарт» лабораторной диагностики отсутствует. Это объясняется слишком малой концентрацией специфических биохимических соединений в крови и моче, а также наслоением параллельных патологических процессов в других суставах. В таких случаях рекомендован лишь стандартный комплекс, включающий общий анализ крови (с оценкой СОЭ) и исследование уровня С-реактивного белка (уровень убедительности рекомендаций С). Цель таких назначений — оценка состояния внутренних органов и дифференциальная диагностика, а не поиск инфекционного агента.
Также, для ряда специфических задач требуются таргетные исследования. Так, больным лимфопролиферативными заболеваниями и пациентам, длительно принимавшим глюкокортикоиды, показано прямое определение ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в крови, так как общие маркеры не отражают вирусную активность.
Для дифференциальной диагностики легочных патологий запомните правило диссоциации: «Высокий СРБ + Лейкоцитоз + Нормальный Прокальцитонин = Исключаем бактериальную пневмонию» (характерно для вирусов и аутоиммунных процессов).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при фебрильной нейтропении не оценивают прокальцитонин в первые часы лихорадки?
В случае развития фебрильной нейтропении антибактериальная терапия назначается экстренно и в любом случае. Уровень маркера в первые часы не повлияет на стартовый выбор препарата, поэтому его срочное определение нецелесообразно.
Является ли рост биомаркеров поводом для смены терапии у стабильного пациента?
Нет, не является. Если клиническая ситуация пациента с нейтропенией остается стабильной, изолированное повышение лабораторных показателей не служит самостоятельным основанием для смены или назначения новых антибиотиков.
Как ведут себя маркеры воспаления при вирусном поражении легких?
При вирусном поражении, таком как SARS-CoV-2, а также при интерстициальных пневмониях на фоне ревматологических заболеваний, в крови отмечается высокий С-реактивный белок и лейкоцитоз, однако прокальцитонин остается в норме.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез системной воспалительной реакции при тяжелой бактериемии.
- Дифференциальная диагностика острой интерстициальной пневмонии при системных заболеваниях соединительной ткани.
- Роль интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8) в развитии цитокинового шторма.
- Принципы эмпирической антибактериальной терапии при фебрильной нейтропении.
- Лабораторный мониторинг функции почек: расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в динамике.
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Прокальцитонин в лабораторной диагностике» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 135 видеоуроков по предмету
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.