Синдром встряхивания ребенка

Историческая справка и патогенез

Впервые специфический травматический комплекс был описан детским рентгенологом Джоном Кэффи (John Caffey) в 1946 году. Врач обратил внимание на нетипичное сочетание хронических субдуральных гематом (SDH) и переломов длинных трубчатых костей у младенцев, не имевших к этому никаких фоновых или генетических предрасположенностей. Спустя почти три десятилетия, в 1974 году, Кэффи окончательно связал эти повреждения с актом насильственного встряхивания младенца, добавив в клиническую картину тяжелые повреждения головного мозга, кровоизлияния в сетчатку (retinal haemorrhage) и последующую умственную отсталость.

Современные биомеханические исследования существенно уточнили механизм травмы. Доказано, что одно только интенсивное трясение (если оно не сопровождается значительной травмой шеи) не способно сгенерировать классическую триаду симптомов: субдуральную гематому, кровоизлияние в сетчатку и энцефалопатию. Травматизация обусловлена колоссальной разницей в физических размерах и массе тела между беззащитным младенцем и взрослым человеком, совершающим насилие.

Эволюция терминологии и эпидемиология

Поскольку биомеханика травмы доказала критическую важность сопутствующего удара для формирования полной клинической картины, первоначальное название патологии претерпело изменения. Сначала клиницисты начали использовать термин «синдром сотрясения-удара» (shaken baby-impact syndrome).

В настоящее время в педиатрии и радиологии закреплен еще более широкий термин — травма головы в результате жестокого обращения (abusive head trauma). Это понятие более точно отражает суть проблемы, так как охватывает абсолютно весь спектр патологий центральной нервной системы, вызванных любыми формами насильственного встряхивания или ударов.

Данная патология имеет строгие возрастные рамки. Она ограничена детьми младше 2–3 лет, при этом подавляющее большинство тяжелых случаев и пик диагностики приходятся на младенцев в возрасте до 6 месяцев.

Стратегии визуализации и рентгенография

Выбор подходящего метода лучевой диагностики при малейшем подозрении на жестокое обращение зависит от возраста ребенка, а также наличия торакальных, абдоминальных или неврологических симптомов. Врачи руководствуются жесткими критериями Американской коллегии радиологов (ACR) и рекомендациями британского Королевского колледжа радиологов и педиатров (RCR-RCPCH).

• Главное правило обследования: полное рентгенологическое исследование всех костей (skeletal survey) рекомендовано абсолютно всем детям в возрасте до 2 лет при подозрении на насилие.
• Рентгенография черепа: является строго обязательной процедурой для выявления переломов свода черепа. Важно отметить, что ее проводят даже в том случае, если пациенту уже была выполнена компьютерная томография головного мозга.
• Специфика шейного отдела: на рентгенограммах может выявляться псевдоподвывих (pseudosubluxation) позвонка С2 относительно С3. Характерным признаком является то, что у этого же пациента на снимке, выполненном в состоянии разгибания шеи (extension view), будет определяться абсолютно нормальное переднее выравнивание позвонков (normal anterior alignment).
• Дети старшего возраста (от 2 до 5 лет): в этой группе сплошное обследование всего скелета имеет гораздо меньшую диагностическую ценность. Решение принимается индивидуально, и в качестве альтернативы назначаются прицельные рентгенограммы конкретных областей предполагаемой травмы.

Нейровизуализация: роль КТ, МРТ и сцинтиграфии

Методы высокотехнологичной нейровизуализации играют ключевую роль в выявлении внутричерепных повреждений и определении тактики спасения ребенка.

Компьютерная томография головного мозга (Brain CT): Назначается в экстренном порядке любому младенцу младше 1 года при наличии признаков физического насилия. Для детей старше этого возраста КТ показана, если признаки насилия сопровождаются энцефалопатией, очаговой неврологической симптоматикой или геморрагической ретинопатией.

Срочная магнитно-резонансная томография (Urgent brain MRI):

1. Абсолютно необходима, если на первичной КТ выявлена субдуральная гематома или повреждение мозговой ткани.
2. Должна быть проведена при нормальной картине КТ, но сохраняющемся неврологическом дефиците.
3. Является наиболее чувствительным методом на 3–5 сутки для выявления субарахноидальных кровоизлияний, кортикальных сдвиговых повреждений (cortical shearing injuries) и зон гипоксически-ишемических повреждений.
4. Во время МРТ-сканирования также следует рассмотреть визуализацию шейного отдела позвоночника.

Сцинтиграфия костей (Bone scintigraphy): Высокочувствительный метод, который информативен в случаях, когда результаты обычного рентгена скелета остаются сомнительными (equivocal), или когда клинические подозрения на насилие очень высоки, несмотря на чистую рентгенограмму. Главное ограничение: процедура должна проводиться исключительно в отделениях, имеющих подтвержденный опыт сканирования костей именно у младенцев.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханика формирования кортикальных сдвиговых повреждений (cortical shearing injuries) при ротационных травмах.
• Отличительные рентгенологические признаки псевдоподвывиха С2-С3 и истинной травмы позвоночника у младенцев.
• Алгоритм проведения сцинтиграфии костей у детей до года: показания и технические ограничения.
• Механизмы развития гипоксически-ишемического повреждения головного мозга на фоне синдрома встряхивания.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.