Гломерулонефрит: осложнения

Осложнения и исходы острого гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит чаще всего имеет благоприятный прогноз, однако в активной фазе может сопровождаться тяжелыми состояниями, угрожающими жизни пациента. Среди специфических почечных осложнений выделяют острую почечную недостаточность (вплоть до анурии). Помимо этого, патология активно затрагивает другие системы, провоцируя:

• гипертоническую энцефалопатию;
• отек легких и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
• мозговой инсульт и инфаркт миокарда;
• острую сердечную недостаточность;
• острые психозы и вторичные инфекционные осложнения.

Исход острого процесса во многом зависит от возраста больного, сроков начала терапии, наличия сопутствующей почечной недостаточности, а также выраженности артериальной гипертензии и отеков. Выделяют несколько сценариев разрешения болезни:

1. Полное выздоровление. Клиническое благополучие наступает через 3–8 месяцев, однако полное морфологическое восстановление почечной ткани требует до 3 лет.
2. Выздоровление с дефектом. Клинические симптомы исчезают, но в моче эпизодически выявляются эритроциты и белок.
3. Переход в хронический гломерулонефрит.
4. Летальный исход. Составляет не более 1% случаев.

Хроническая форма и системные изменения

Хронический гломерулонефрит неизбежно ведет к системным сосудистым и метаболическим нарушениям. Ключевым звеном патогенеза становится ишемия почечной ткани, которая запускает гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это формирует стойкую нефрогенную (вазоренальную) артериальную гипертензию, влекущую за собой каскад внепочечных изменений:

• Сердце: развивается выраженная гипертрофия миокарда (преимущественно левого желудочка).
• Сосуды: артерии подвергаются эластофиброзу и атеросклерозу, а артериолы — артериолосклерозу. Эти деструктивные процессы затрагивают сосудистые бассейны головного мозга, сердца, сетчатки глаза и самих почек.

Высокий уровень ренина, ангиотензина и альдостерона может спровоцировать ускоренную фазу гипертензии. В этом случае генерализованный сосудистый спазм приводит к резкому скачку артериального давления и некрозу сосудов, формируя злокачественный нефросклероз.

Помимо гипертензии, хроническое течение сопровождается нефротическим синдромом. В конечном итоге формируется хроническая почечная недостаточность (ХПН). На этом этапе консервативная медицина исчерпывает свои возможности: единственными способами продления жизни становятся хронический гемодиализ и пересадка почки.

Нефросклероз и причины смерти

Терминальной стадией и исходом большинства гломерулопатий является нефросклероз — формирование вторично сморщенной почки. Скорость прогрессирования склероза напрямую диктуется морфологическим вариантом заболевания:

• При быстропрогрессирующем гломерулонефрите (если пациент пережил острый эпизод) и фокальном сегментарном склерозе терминальная стадия наступает стремительно.
• Мембранозная, IgA-нефропатия и мезангиокапиллярный гломерулонефрит прогрессируют в ХПН медленно.
• Бессимптомные (латентные) формы могут скрытно протекать десятилетиями, но их итогом также является уремия.

На стадии вторичного сморщивания дифференциальная диагностика между исходом гломерулонефрита и почечной формой гипертонической болезни крайне затруднительна из-за схожести картины (склероз сосудов, гипертрофия сердца, гипертензия).

Непосредственными причинами смерти при хроническом течении выступают:

1. Хроническая почечная недостаточность (уремия). Азотемическая интоксикация поражает все системы: развиваются уремическая энцефалопатия, фибринозно-геморрагический гастроэнтероколит, уремический перикардит и пневмонит.
2. Сердечно-сосудистая декомпенсация. Обусловлена нефрогенной гипертензией. Пациенты погибают от сердечной недостаточности или массивных кровоизлияний в головной мозг.
3. Интеркуррентные инфекции. Возникают на фоне выраженного вторичного иммунодефицита, характерного для уремического состояния.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенез нефротического синдрома и сопутствующие ему метаболические нарушения
• Уремическая интоксикация: механизм развития перикардита, пневмонита и гастроэнтероколита
• Дифференциальная диагностика вторично сморщенной почки и гипертонической болезни
• Критерии и морфологическая картина злокачественного нефросклероза

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.