Осложнения тонзиллита

Местные (гнойные) осложнения

Классическим вариантом развития гнойного процесса является его выход за пределы капсулы нёбной миндалины. Это приводит к формированию паратонзиллярного (перитонзиллярного) абсцесса, заглоточного абсцесса или парафарингита.

Самая частая патология в этой группе — паратонзиллярный абсцесс (paratonsillitis). Он формируется вскоре после ангины при переходе воспаления с паренхимы миндалины на окружающую клетчатку (иногда источником становится проблемный зуб мудрости с симптомом «капюшона»). Заболевание требует неотложной помощи.

Клинически абсцесс проявляется резким ухудшением состояния. Пациенты жалуются на острую одностороннюю боль в горле, которая отдает в ухо, и невозможность проглатывать даже слюну. Характерны лихорадка до 40 °C, землистый цвет лица, гнусавость, зловонный запах изо рта и тризм — выраженный спазм жевательной мускулатуры. При осмотре (фарингоскопии) выявляется асимметрия мягкого нёба, смещение миндалины к центру и выбухание тканей.

По локализации выделяют четыре вида паратонзиллярных абсцессов:

• Передневерхний;
• Передненижний;
• Задний;
• Боковой — наиболее опасный вариант, так как гной легко прорывается в окологлоточное пространство.

Если инфекция продолжает распространяться по межфасциальным пространствам, возникает флегмона шеи, а в дальнейшем гнойные затёки могут достичь средостения, вызывая гнойный медиастинит. Возбудителями на этом этапе часто выступают стафилококки, стрептококки, энтеробактерии и анаэробы.

Общие (метатонзиллярные) осложнения

Хроническое воспаление в миндалинах (особенно стрептококковой этиологии) ведет к стойкой сенсибилизации организма. Лидирующую позицию среди общих осложнений занимает тонзиллокардиальный синдром — ревматизм и поражения сердца. Также возможны поражения почек, суставов, ЖКТ, кроветворной системы и развитие сепсиса.

Основной виновник ревматической лихорадки — бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), точнее, его специфические ревматогенные М-серотипы (1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24). Стрептококк обладает мощным арсеналом факторов патогенности:

• М-протеин — главный фактор вирулентности. Он блокирует фагоцитоз возбудителя макрофагами и запускает выработку антител, которые впоследствии поражают собственные ткани организма.
• Стрептолизины О и S — разрушают фибрин путем активации плазмина.
• Пневмолизин — повреждает клеточные мембраны.
• Гиалуронидаза — расщепляет соединительную ткань, помогая бактериям продвигаться вглубь.
• C5a-пептидаза — уничтожает факторы хемотаксиса, снижая местный иммунный ответ.

Переход стрептококка в L-формы обеспечивает длительную персистенцию инфекции, а возвращение в обычную форму провоцирует рецидивы ревматизма.

Проявления ревматической атаки и поражение почек

Если стрептококковый тонзиллит запускает атаку ревматизма, воспаление может охватить практически любые системы организма:

1. Сердце: ревматический эндокардит или миокардит. Клиника поражения сердца обычно ярко проявляется на 5–7 день после стихания болей в суставах.
2. Суставы: мигрирующий полиартрит крупных симметричных суставов. В суставах преобладает экссудация, поэтому после стихания обострения грубых рубцов и деформаций не остается.
3. Другие органы: ревматическая пневмония, полисерозиты.

Морфологически в тканях обнаруживаются специфические ревматические гранулёмы, неспецифические экссудативно-продуктивные инфильтраты (макрофаги, лимфоциты) и васкулиты микроциркуляторного русла.

Отдельным тяжелым осложнением является острый постстрептококковый гломерулонефрит (тонзиллоренальный синдром). В отличие от ревматизма, он вызывается особыми нефритогенными штаммами БГСА. Механизм повреждения здесь не связан с прямой инвазией бактерий: в почечных клубочках (гломерулах) откладываются циркулирующие иммунные комплексы, запуская пролиферативное воспаление.

Диагностика и классификация хронического тонзиллита

Связь осложнений с тонзиллитом подтверждается лабораторно. В мазках из зева высевается Streptococcus группы А. В крови регистрируется повышение титра специфических антител: антистрептолизина О (АСЛ-О), анти-ДНКазы В, антигиалуронидазы. Максимальной точностью обладает одновременная оценка АСЛ-О и анти-ДНКазы В.

Развитие осложнений — ключевой критерий при постановке диагноза и выборе тактики лечения. В классификации Б.С. Преображенского выделяют простую и токсико-аллергическую формы (ТАФ):

• Простая форма протекает без системных осложнений.
• Токсико-аллергическая форма диагностируется, когда консервативное лечение не работает, ангины протекают тяжело или возникают сопряженные заболевания (ревмокардит, нефрит). Даже единичный случай паратонзиллярного абсцесса в анамнезе автоматически переводит тонзиллит в разряд ТАФ.

Интересно, что осложнения могут развиваться и при безангинных формах, когда пациент не помнит острых эпизодов болей в горле, но при фарингоскопии в лакунах миндалин выявляются спайки, жидкий гной и зловонные пробки.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Морфология ревматической гранулемы: стадии формирования и клеточный состав.
• Иммунокомплексный механизм повреждения почек при гломерулонефрите.
• Показания к хирургическому лечению при токсико-аллергической форме тонзиллита.
• Особенности микрофлоры при развитии гнойного медиастинита и флегмоны шеи.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.