Плеврит

Этиология: от инфекций до системных патологий

Поскольку плеврит является осложнением, спектр его причин крайне широк. Их принято делить на две большие группы.

Инфекционные причины:

• Бактерии: чаще всего это пневмококки, стафилококки и стрептококки (вызывают парапневмонические выпоты), а также Mycobacterium tuberculosis (туберкулезный плеврит). При абсцессах легкого или эмпиеме активно участвуют анаэробы. Реже возбудителями выступают гонококки и энтеробактерии.
• Вирусы: Коксаки, ECHO, вирус гриппа.
• Грибы и паразиты: встречаются редко, например, при кандидозе, актиномикозе, амебиазе или эхинококкозе.

Источником инфекции могут быть соседние очаги гнойного воспаления: медиастинит, перитонит, абсцесс печени, а также рожа, остеомиелит и флегмоны. Часто плеврит возникает как послеоперационное осложнение после внутригрудных вмешательств.

Асептические (неинфекционные) причины:

• Новообразования: рак легкого, мезотелиома плевры, лимфомы и метастатические поражения.
• Аутоиммунные процессы: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Сосудистые катастрофы: инфаркт-пневмония на фоне ТЭЛА, а также синдром Дресслера (сочетание постинфарктного перикардита и плеврита).
• Прочие факторы: травмы грудной клетки, ферментативная агрессия при панкреатите, уремия при хронической почечной недостаточности, поддиафрагмальные абсцессы.

Патогенез и варианты течения

В ответ на воздействие инфекционного или асептического агента происходит мощный выброс медиаторов воспаления (в частности, цитокинов и простагландинов). Это приводит к резкому повышению проницаемости капилляров плевры. Дальнейшее развитие событий идет по одному из двух путей:

1. Сухой (фибринозный) плеврит. Экссудация жидкости минимальна. Из-за повышенной сосудистой проницаемости на поверхности плевральных листков активно откладывается фибрин. Плевра теряет свою гладкость, становится шероховатой. Во время дыхательных движений листки трутся друг о друга, что раздражает болевые рецепторы. Со временем фибринозный налет может рассосаться.

1. Экссудативный плеврит. Процесс экссудации продолжается, и в плевральной полости начинает стремительно накапливаться жидкость. Большие объемы выпота вызывают компрессию легочной ткани, приводя к ателектазу и нарастающей одышке. При массивном скоплении (до нескольких литров) органы средостения смещаются в здоровую сторону.

Характер экссудата

Анализ плевральной жидкости позволяет установить первичную причину патологии:

• Серозный выпот характерен для туберкулеза, ТЭЛА и новообразований.
• Серозно-фибринозный чаще всего сопровождает классическую пневмонию.
• Гнойный (эмпиема плевры) указывает на агрессивную бактериальную инфекцию или прорыв абсцесса легкого.
• Геморрагический экссудат типичен для опухолевой инвазии, травм и тромбоэмболии легочной артерии.
• Хилезный (скопление лимфы) возникает исключительно при механическом повреждении грудного лимфатического протока.

Клиническая картина сухого плеврита

Ведущий синдром при фибринозном поражении — интенсивная боль в грудной клетке. Боль носит острый, колющий характер. Она локализуется преимущественно в нижнебоковых отделах и резко усиливается при глубоком вдохе, кашле, любых движениях или наклоне туловища в здоровую сторону (из-за натяжения пораженной плевры).

Пациент рефлекторно принимает вынужденное положение: ложится на больной бок. Это ограничивает дыхательную экскурсию пораженной половины грудной клетки, и боль стихает. Дополнительно наблюдаются поверхностное дыхание, субфебрильная температура и сухой, «щадящий» кашель, который сам больной старается подавлять из-за болевого синдрома.

Правила формулировки диагноза

Поскольку плеврит выступает вторичным процессом, в структуре диагноза он записывается как осложнение основного заболевания с обязательным указанием характера выпота, стороны поражения и ориентировочного объема жидкости.

Примеры из практики:

• Основное: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение: правосторонний экссудативный парапневмонический плеврит (500 мл).
• Основное: Центральный рак правого легкого (плоскоклеточный, T3N2M1). Осложнение: правосторонний массивный экссудативный опухолевый плеврит (2000 мл), геморрагический.
• Основное: Системная красная волчанка, активность III степени. Осложнение: двусторонний экссудативный плеврит (справа 400 мл, слева 300 мл).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клиническая картина и диагностика экссудативного плеврита
• Гнойный плеврит (эмпиема плевры): течение и хирургическая тактика
• Специфика опухолевых и геморрагических выпотов
• Синдром Дресслера: механизмы иммунного поражения серозных оболочек
• Ферментативный плеврит при остром панкреатите

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.