Синдром Стивенса — Джонсона

Определение и место в классификации

Синдром Стивенса — Джонсона рассматривается как тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией организма и относится к группе жизнеугрожающих лекарственных реакций (токсикодермий).

В дерматологической практике данная патология часто ассоциируется с токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), который представляет собой крайнюю степень поражения с массивной отслойкой эпидермиса, тотальным вовлечением слизистых оболочек и крайне высокой летальностью (до 50%).

Этиологические факторы (триггеры)

Главным фактором развития выступает прием фармакологических препаратов. В группе риска, в том числе среди ВИЧ-инфицированных пациентов, реакцию чаще всего провоцируют следующие классы медикаментов:

• Антимикробные препараты (особенно сульфаниламиды, в частности ко-тримоксазол).
• Бета-лактамные антибиотики и пенициллины (включая комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой).
• Противосудорожные средства.
• Препараты антиретровирусной терапии (класс ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы).

Главное правило при развитии тяжелой кожной реакции с выраженной симптоматикой — немедленная отмена препарата, спровоцировавшего синдром.

Клиническая картина

Заболевание манифестирует остро. У пациента стремительно нарастают симптомы тяжелой интоксикации:

1. Лихорадка (температура тела повышается до 40 °C).
2. Интенсивные головные боли, миалгия и боли в суставах.
3. Развитие судорожного синдрома.
4. Нередко присоединяются вторичные осложнения, например, бронхопневмония.

Кожные проявления представлены генерализованной темно-красной макулярной сыпью. На поверхности кожи и слизистых оболочек формируются множественные эрозии и пузыри. Одно из тяжелейших проявлений — эрозивный стоматит, из-за которого прием пищи и речь пациента резко затруднены.

Осложнения со стороны органа зрения

Поражение глаз является специфическим и инвалидизирующим исходом синдрома Стивенса — Джонсона. Заболевание приводит к рубцовому укорочению конъюнктивы и деформации хряща век, что формирует рубцовый заворот век.

Процесс часто сочетается с трихиазом — неправильным ростом ресниц вследствие рубцевания у их корней. Формируется патогенетический порочный круг: постоянное трение ресниц и края века о роговицу вызывает судорожное сокращение претарзальной части круговой мышцы глаза, что дополнительно усиливает заворот.

Постоянная травматизация тканей глаза приводит к каскаду осложнений:

• Хронический конъюнктивит и отек слизистой оболочки.
• Кератопатия, эрозии и дистрофия роговицы.
• Язвенный кератит.

В исходе процесса на глазу формируется стойкое помутнение — бельмо.

Связь с тяжелым поражением печени

В ряде случаев тяжелые формы лекарственного поражения печени (ЛПП) с иммуноаллергическими проявлениями, к которым может относиться сыпь по типу синдрома Стивенса — Джонсона, приводят к развитию синдрома исчезающих желчных протоков (СИЖП).

• Патогенез: происходит иммуноопосредованное или прямое повреждение холангиоцитов препаратами и их метаболитами. Нарушается защитная функция эпителия, что ведет к длительному токсическому воздействию солей желчных кислот.
• Сроки: развивается через 1–6 месяцев после эпизода тяжелого неразрешившегося холестатического гепатита.
• Гистология: утрачивается $\ge$ 50% междольковых протоков (или отношение количества протоков к числу портальных трактов падает ниже 0,5).
• Клиника и лаборатория: утомляемость, желтуха, постоянный кожный зуд, ксантомы. В анализах — стойкое повышение билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина и желчных кислот.

Даже при клиническом улучшении гистологически сохраняется дуктопения и фиброз. В тяжелых случаях состояние приводит к печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени.

Дифференциальная диагностика токсикодермий

В рамках диагностики тяжелых форм лекарственной сыпи синдром Стивенса — Джонсона следует отличать от других состояний:

• Анафилактическая реакция: характеризуется жизнеугрожающим шоком, отеком гортани и диспепсией.
• Синдром гиперчувствительности (DRESS-синдром): отличается отсроченным развитием (через 2–6 недель от начала терапии). Проявляется кожной сыпью в сочетании с системными поражениями (гепатит, артралгии, лимфаденопатия) и лабораторными изменениями (эозинофилия, атипичные лимфоциты).
• Обычная крапивница: макуло-папулезные эритематозные элементы с четкими границами и зудом, но без тяжелого поражения слизистых.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
• Лекарственная сыпь: анафилаксия и DRESS-синдром
• Синдром исчезающих желчных протоков (СИЖП)
• Патогенез рубцового заворота век и трихиаза
• Гистологические критерии поражения печени при ЛПП

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.