Аппендицит у детей

Трудности диагностики абдоминальной боли у детей

Боль в животе (abdominal pain) — крайне распространенный симптом в педиатрии, который часто носит функциональный характер. Главная задача врача — оперативно исключить патологии, требующие экстренного хирургического вмешательства. Диагностика осложняется тем, что дети и подростки зачастую не могут точно описать локализацию, интенсивность, тип и частоту болевых ощущений.

В качестве метода первого выбора при острой боли применяется УЗИ, так как малое количество жировой ткани у детей обеспечивает высокую детализацию внутренних структур. Обзорная рентгенография брюшной полости (plain abdominal radiography) после периода новорожденности показана только при подозрении на наличие свободного газа (free air) или кишечную непроходимость (ileus).

Клиническая картина и возрастные особенности

У детей острый аппендицит является лидирующей причиной развития синдрома «острого живота». Около 30–40% пациентов не демонстрируют классических симптомов, что сильно усложняет постановку диагноза.

• Дети раннего и дошкольного возраста: Заболевание протекает атипично и прогрессирует значительно быстрее. Боль носит разлитой характер и не локализуется четко в правой подвздошной области. Быстро нарастает общая интоксикация, рано возникает многократная рвота, отмечается более высокая лихорадка, чем у старших пациентов. Классические перитонеальные признаки (например, симптом Щеткина-Блюмберга) могут быть выражены слабо. Из-за анатомических особенностей — короткого сальника, который слабо ограничивает воспаление, — у малышей стремительно развивается разлитой перитонит, а риск перфорации крайне высок из-за поздней диагностики.
• Старшие дети и подростки: Клиника ближе к течению болезни у взрослых. Характерен симптом Кохера-Волковича — миграция боли из эпигастральной или околопупочной зоны в правую подвздошную область. Постепенно присоединяются тошнота, однократная рвота, субфебрильная температура, локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки и четкие положительные симптомы раздражения брюшины.

Ультразвуковая диагностика (основной метод)

УЗИ — метод первого выбора при подозрении на воспаление червеобразного отростка. Оно позволяет подтвердить, предположить или исключить диагноз, резко снижая частоту ложноположительных аппендэктомий. Метод быстрый, дешевый и не несет лучевой нагрузки. Исследование проводят высокочастотным линейным датчиком с применением метода дозированной компрессии (graded compression technique).

Основные УЗ-критерии:

• Визуализация тубулярной, слепо заканчивающейся и несжимаемой структуры.
• Максимальный наружный диаметр отростка превышает 6 мм.

Дополнительные признаки:

• Изменение кровотока в стенке: гиперемия при активном воспалении или гипоперфузия при начавшемся некрозе.
• Гиперэхогенность окружающей воспаленной брыжеечной жировой клетчатки.
• Наличие аппендиколита (appendicolith), который при продольном сканировании дает четкую акустическую тень (echo shadow).

При развитии некроза и перфорации на УЗИ определяется свободная жидкость в брюшной полости, а на аксиальном срезе некротизированного отростка могут дифференцироваться только два оставшихся слоя стенки.

Роль КТ и дифференциальный диагноз

Компьютерная томография (КТ) в рутинной педиатрической практике применяется редко из-за высокой лучевой нагрузки. Ее использование оправдано только в диагностически сложных ситуациях, когда УЗИ оказалось неинформативным, но клиническая картина диктует необходимость хирургического вмешательства. Также КТ показана при подозрении на осложненное течение — в частности, на формирование периаппендикулярного абсцесса.

При проведении дифференциальной диагностики важно помнить об УЗ-имитаторах острого аппендицита. К ним относятся терминальный илеит и острый сальпингит (встречается у девочек-подростков). Кроме того, следует учитывать анатомические вариации: при ретроцекальном расположении воспаленный аппендикс может спровоцировать образование субкапсулярных абсцессов печени.

Аппендицит как вторичное осложнение

Воспаление червеобразного отростка может возникать не только как самостоятельная острая хирургическая патология, но и как осложнение других инфекционных или паразитарных заболеваний:

• Корь: Аппендицит относится к специфическим поражениям желудочно-кишечного тракта, возникающим на фоне коревой инфекции (наряду со стоматитом, энтеритом и колитом).
• Энтеробиоз: Миграция возбудителя (остриц) способна спровоцировать воспалительный процесс в отростке, что требует тщательного сбора анамнеза на предмет интенсивного перианального зуда в вечернее и ночное время.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Мезентериальный лимфаденит как причина болей в животе
• Дифференциальная диагностика абдоминального синдрома при кишечных инфекциях (иерсиниоз, кампилобактериоз)
• Псевдоабдоминальный синдром при эпидемической миалгии (болезнь Борнхольма)
• Осложнения энтеробиоза и трихоцефалеза со стороны желудочно-кишечного тракта
• Лучевая диагностика клоакальных аномалий и оценка длины общего канала

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.