Особенности сердечно-сосудистой системы детей

Функциональные и внесердечные шумы

У детей часто встречаются функциональные шумы, которые не связаны с органическим поражением клапанного аппарата. По механизму развития их делят на четыре основные группы:

• Гемодинамические (динамические): возникают из-за гиперкинетического кровообращения (ускорения кровотока) на фоне лихорадки, стресса, неврозов или тиреотоксикоза. Сюда же относят анемический шум, вызванный снижением вязкости крови в сочетании с тахикардией.
• Мышечно-тонические: следствие синдрома вегетативной дисфункции или дистрофии миокарда. Нарушение тонуса папиллярных мышц приводит к неполному смыканию створок и относительной регургитации.
• Шумы гетерохронии роста: носят преходящий характер. Они связаны с неравномерным, асинхронным увеличением камер сердца, магистральных сосудов и хорд, что временно меняет резонансные свойства тканей.
• Шумы при МАРС (малых аномалиях развития сердца): обусловлены ложными хордами, их атипичным креплением или особенностями сосочковых мышц при абсолютно нормальной гемодинамике.

При аускультации важно отличать сердечные шумы от экстракардиальных. Например, шум трения перикарда имеет четкую локализацию и усиливается при давлении стетофонендоскопом на грудную клетку. В то же время плевроперикардиальный шум выслушивается по левой границе относительной тупости сердца, достигает максимума на вдохе и полностью пропадает при апноэ.

Аускультация магистральных сосудов: У здорового ребенка два тона слышны только над подключичными и сонными артериями. Над бедренной артерией может непостоянно определяться один I тон. Остальные периферические сосуды в норме остаются «немыми».

Возрастная эволюция ЭКГ и экстрасистолии

Электрокардиограмма ребенка постоянно меняется. Это связано с изменением анатомической позиции сердца в грудной клетке, возрастной динамикой ЧСС и постепенным сдвигом баланса мышечной массы от правого желудочка к левому.

Ключевые отличия детской ЭКГ:

1. Укороченные временные интервалы и зубцы из-за более высокой скорости проведения импульса по миокарду.
2. Выраженная лабильность параметров, напрямую зависящая от возраста и текущего пульса.
3. Присутствие феноменов, нормальных для детей: синусовой дыхательной аритмии и изолированной неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

При выявлении экстрасистолии первоочередная задача — определить ее природу. Функциональные экстрасистолы чаще дебютируют в препубертатном и пубертатном периодах, имеют суправентрикулярное или правожелудочковое происхождение. Их главный критерий доброкачественности — непостоянство, а также уменьшение или полное исчезновение при физической нагрузке и переходе в ортостаз.

Для исключения органического субстрата применяют расширенное обследование: Холтеровское мониторирование (оценка циркадной зависимости аритмии), нагрузочные тесты (тредмил, велоэргометрия) и ЭхоКГ. Поскольку аритмии часто имеют экстракардиальный генез, показана оценка неврологического статуса и консультации смежных специалистов (невролога, эндокринолога, ЛОР-врача).

Острый кардит у детей

Острый кардит может возникнуть в любом возрасте, но наиболее уязвимы дети первых трех лет жизни. Заболевание манифестирует на фоне текущей инфекции или в ранние сроки после нее. Особую опасность представляют вирусы Коксаки, способные вызывать тяжелое сочетанное поражение сердца и ЦНС (проявляется судорогами, выраженным цианозом, одышкой).

Клиническая картина развивается постепенно и включает:

• Неспецифические симптомы: вялость, бледность, тошнота, рвота, боли в животе, энцефалитические реакции.
• Респираторный синдром: навязчивый кашель, усиливающийся при смене положения тела, приступы цианоза.
• Левожелудочковую недостаточность: нарастающая тахикардия, одышка, влажные застойные хрипы в легких.

При объективном осмотре выявляется ослабленный верхушечный толчок, пульс слабого наполнения и кардиомегалия (преимущественно за счет расширения границ влево). Аускультативно тоны глухие (особенно I тон), возможен ритм галопа. Важный диагностический признак: систолический шум в начале болезни отсутствует, а его появление свидетельствует о формировании митральной регургитации.

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография: кардиомегалия, венозный застой в малом круге, снижение амплитуды систоло-диастолических колебаний, иногда — тимомегалия.
• ЭКГ: снижение вольтажа комплекса QRS, признаки перегрузки желудочков, нарушение процессов реполяризации (смещение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец T вплоть до инфарктоподобных изменений), различные блокады и аритмии.
• ЭхоКГ: дилатация левого предсердия и правого желудочка, увеличение размеров левого желудочка, гипокинезия стенок, клинически значимое падение фракции выброса и наличие выпота в перикарде.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оценка вегетативной регуляции методом кардиоинтервалографии.
• Фармакологические пробы в детской кардиологии (атропин, пропранолол, изопреналин).
• Роль нейрофизиологических исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ) при нарушениях ритма.
• Специфика сочетанного поражения миокарда и ЦНС при Коксаки-вирусной инфекции.
• Рентгенологические признаки кардита: венозный застой и тимомегалия.

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.