Дифференциальная диагностика: опухоли мочевыводящих путей
Под маской дизурических расстройств могут скрываться новообразования. Утолщение уротелия в верхних мочевыводящих путях почти в половине случаев связано со злокачественным процессом. Если патология затрагивает проксимальные отделы собирательной системы, утолщение стенки практически всегда указывает на неоплазию. В мочеточниках дефекты наполнения также чаще всего представляют собой опухоли.
Поверхностные и мышечно-неинвазивные опухоли мочевого пузыря подлежат обязательному лечению. Даже доброкачественные папилломы с низким потенциалом злокачественности (PUNLMP) вызывают гематурию и требуют патоморфологической верификации. Первичным методом лечения выступает трансуретральная резекция (ТУР), часто дополняемая внутрипузырной терапией. Несмотря на хороший первоначальный ответ (до 80% случаев), у большинства пациентов в течение нескольких лет возникают рецидивы, что диктует необходимость регулярного наблюдения.
Мышечно-инвазивный рак и метастазирование
Если опухоль прорастает в мышечный слой мочевого пузыря, золотым стандартом лечения становится радикальная цистэктомия. Для достижения оптимальных результатов операцию следует провести в течение трех месяцев после постановки диагноза. Рутинной частью вмешательства является лимфодиссекция, при этом расширенный вариант дает лучшие онкологические исходы. Для сохранения качества жизни пациентам предлагаются нервосберегающие методики и различные варианты деривации мочи (ортотопическое замещение или формирование илеокондуита).
На этапе диагностики важно оценить поражение лимфатических узлов. ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой позволяет выявить метастазы (типичные зоны — парааортальные и левые надключичные узлы). Наличие метастазов в лимфоузлах на момент цистэктомии (встречается у 25% пациентов) резко снижает пятилетнюю выживаемость с 40–80% до 20–25%. В таких случаях обязательно применение лучевой или химиотерапии.
Травмы мочевого пузыря
Дифференциальный диагноз острых тазовых болей и гематурии включает травматические повреждения. Чаще всего встречается тупая травма на фоне переломов таза.
Выделяют два основных типа разрывов:
- Внебрюшинные разрывы (EBR): наиболее частый вариант. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) успешно лечатся консервативно с помощью трансуретрального или надлобкового дренирования в течение 10 дней.
- Внутрибрюшинные разрывы (IBR): требуют срочного хирургического вмешательства для предотвращения перитонита.
Для постановки диагноза применяется компьютерно-томографическая цистография. Пропущенные травмы могут привести к серьезным осложнениям: инфекциям, абсцессам малого таза, формированию свищей и стойкому недержанию мочи.
Повреждения мужской уретры
Травмы задней уретры типичны для молодых мужчин, перенесших высокоскоростную тупую травму таза. Передняя уретра чаще страдает от ятрогенных или проникающих воздействий (например, бульбозный отдел повреждается при сдавлении о лобковый симфиз).
Клинические признаки повреждения уретры:
- Появление крови у наружного отверстия (meatus).
- Острая задержка мочи (невозможность помочиться).
- Высокое расположение предстательной железы при ректальном пальцевом исследовании.
- Выраженный отек или гематома в области промежности.
Перед катетеризацией мочевого пузыря у таких пациентов обязательно проводится ретроградная уретрография. Ошибочное введение катетера при нераспознанной травме может усугубить повреждение. На уретрограммах полный разрыв характеризуется экстравазацией контраста в окружающие мягкие ткани. Если повреждена фасция Бака, контрастное вещество распространяется по промежности и мошонке в пределах фасции Коллиса.
Правило травмы таза: «Кровь у меатуса — остановись!». Нельзя ставить уретральный катетер до проведения ретроградной уретрографии, чтобы не превратить частичный разрыв уретры в полный.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при симптомах гематурии всегда подозревают новообразования?
Даже доброкачественные папиллярные опухоли низкой степени злокачественности могут манифестировать макро- или микрогематурией. Для точной постановки диагноза необходима морфологическая верификация.
В чем разница в лечении внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря?
Внебрюшинные разрывы в 90% случаев заживают самостоятельно при адекватном дренировании катетером. Внутрибрюшинные разрывы всегда требуют открытой операции из-за риска развития мочевого перитонита.
Какая классификация применяется для травм уретры?
Используется система Goldman & Sandler. Например, тип III означает тяжелый комбинированный разрыв передней и задней уретры с повреждением мочеполовой диафрагмы.
Что ещё разобрать по теме
- Методики деривации мочи после радикальной цистэктомии (илеокондуит, необладдер)
- Классификация травм уретры по Goldman & Sandler в рентгенологии
- Роль МРТ в оценке хронических осложнений травм уретры
- Патогенез и лучевая диагностика арезорбтивной гидроцефалии при САК
- Клинические маски и дифференциальная диагностика опухолей головного мозга
- Психиатрическая коррекция и стадии течения черепно-мозговой травмы
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Цистит у мужчин» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.