Диагностика бронхита

Патогенез и основные клинические синдромы

Развитие острого бронхита начинается с внедрения инфекционного агента в эпителий нижних дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев виновниками становятся вирусы (грипп, парагрипп, аденовирус, коронавирус, риновирус, РС-вирус). Гораздо реже встречаются бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или возбудитель коклюша Bordetella pertussis.

Вирусная агрессия приводит к повреждению реснитчатого эпителия. Развивается локальная воспалительная реакция: слизистая оболочка отекает, возникает гиперемия, а железы начинают избыточно продуцировать слизь. Все это нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс. Мокрота застаивается, что рефлекторно вызывает главный симптом заболевания — кашель. У некоторых пациентов (особенно на фоне РС-вируса или микоплазменной инфекции) повышается реактивность бронхов, что приводит к бронхоспазму.

В клинической картине выделяют три основных синдрома:

• Синдром интоксикации: проявляется общей слабостью, недомоганием и возможным субфебрилитетом (лихорадка встречается не у всех пациентов).
• Синдром бронхиального раздражения: пациент жалуется на дискомфорт или болезненные ощущения за грудиной, возникающие во время кашля. Сам кашель в первые дни обычно сухой и мучительный, а затем переходит в продуктивный, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
• Синдром нарушения бронхиальной проходимости: возникает при выраженном спазме бронхов. Клинически он выражается одышкой, затрудненным выдохом и появлением свистящих хрипов.

При физикальном осмотре врач выслушивает жесткое дыхание. На этом фоне могут определяться разнообразные хрипы: сухие (жужжащие или свистящие) либо влажные. Важнейший аускультативный признак — симметричность и отсутствие локальных (очаговых) изменений в легких.

Диагностический поиск и критерии исключения пневмонии

Поскольку острый бронхит является диагнозом исключения, главная задача врача на этапе обследования — убедиться, что у пациента нет более серьезной патологии. Для этого применяется синдромальный подход.

Обязательные методы диагностики:

1. Тщательный сбор анамнеза с оценкой факторов риска (активное или пассивное курение, переохлаждение, работа на вредном производстве, снижение иммунитета).
2. Аускультация легких.
3. Рентгенография органов грудной клетки — выполняется для того, чтобы исключить очаговые или инфильтративные изменения. Она строго показана, если есть клинические подозрения на пневмонию или если назначенная терапия не приносит облегчения.

Дополнительные исследования назначаются исключительно по показаниям. Например, общий анализ крови может понадобиться для выявления лейкоцитоза, указывающего на присоединение бактериальной инфекции при затяжном течении. Микробиологическое исследование мокроты актуально, если болезнь длится более трех недель, а также при подозрении на коклюш или атипичную микрофлору. Спирометрия проводится в тех случаях, когда врач подозревает выраженную бронхиальную обструкцию.

Опытный клиницист может использовать простые клинические критерии для исключения пневмонии. Считается, что воспаление легочной ткани крайне маловероятно, если у пациента соблюдаются все следующие условия:

• температура тела не превышает 38°C;
• частота сердечных сокращений в норме (нет тахикардии свыше 100 ударов в минуту);
• частота дыхательных движений не превышает 24 в минуту;
• при аускультации не выслушивается крепитация и нет локализованных хрипов.

Дифференциальный диагноз

Под маской обычного кашля могут скрываться совершенно иные патологии. Во время дифференциальной диагностики необходимо рассмотреть следующие состояния:

• Бронхоэктазы. Заболевание протекает с выделением обильного количества гнойной мокроты и частыми рецидивами респираторных бактериальных инфекций. При аускультации слышны грубые сухие хрипы разного тембра и разнокалиберные влажные. На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) будут четко видны уплотненные стенки и расширенные просветы бронхов.
• Туберкулез. Может начаться абсолютно в любом возрасте. Для его подтверждения требуется выявление характерных изменений на рентгенограмме и микробиологическое обнаружение возбудителя. Важную роль играет эпидемиологический анамнез (проживание в регионе с высокой распространенностью заболевания).
• Облитерирующий бронхиолит. Чаще всего стартует у молодых некурящих пациентов. В анамнезе можно обнаружить системные заболевания соединительной ткани или эпизоды острого отравления вредными газами. Основной диагностический маркер — зоны пониженной плотности легочной ткани, которые визуализируются на КТВР в фазу выдоха.
• Сердечная недостаточность. В этом случае у больного имеются сердечно-сосудистые факторы риска в анамнезе. Диагноз подтверждается объективными признаками кардиогенного застоя в малом или большом круге кровообращения (рентгенография легких, увеличенное давление наполнения на ЭхоКГ). Лабораторно выявляется рост маркеров натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP). При проведении спирометрии у таких пациентов преобладает рестриктивный, а не обструктивный тип нарушений.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патогенетические механизмы нарушения мукоцилиарного клиренса при вирусной инвазии
• Показания к назначению антибактериальной терапии при затяжном кашле
• Группы препаратов для симптоматического лечения: муколитики, противокашлевые средства и бронходилататоры
• Особенности спирометрии при синдроме бронхиальной обструкции

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.