Сложности диагностики при сопутствующей ХСН
Распознавание заболевания у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), представляет собой серьезную клиническую проблему. Трудности обусловлены схожестью клинической картины: одышка, снижение толерантности к физической нагрузке и кашель могут быть проявлением обеих патологий.
Кроме того, наличие сердечной недостаточности усложняет интерпретацию результатов спирометрии, что является одной из главных причин гипердиагностики как хронической обструктивной болезни, так и бронхиальной астмы в этой группе больных.
В клинической практике часто возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики кашля. Если у пациента с кардиопульмональной патологией появляется или усиливается кашель, врачу необходимо последовательно исключить три состояния:
- Обострение бронхообструктивного процесса.
- Декомпенсацию сердечной недостаточности.
- Непереносимость ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), для которых кашель является частым побочным эффектом.
Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой
Ключевой задачей при постановке диагноза является разграничение патологии с бронхиальной астмой (БА). Диагноз БА устанавливается комплексно, с учетом жалоб, аллергологического статуса и обязательного проведения спирометрии с бронходилатационным тестом (для пациентов старше 5 лет).
Главные отличия между заболеваниями:
- Характер обструкции: При БА обструкция обратима, тогда как при ХОБЛ она носит необратимый характер.
- Тип воспаления: Для астмы типично эозинофильное воспаление (которое можно выявить лабораторно в крови или мокроте), а также гиперреактивность бронхов. При ХОБЛ воспалительная инфильтрация представлена нейтрофилами (полиморфноядерными лейкоцитами).
- Ответ на терапию: Пациенты с астмой демонстрируют выраженный положительный ответ на бронходилататоры и стероидную терапию (эффект от пробной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами). При ХОБЛ эффект от этих групп препаратов минимален или полностью отсутствует.
- Анатомия поражения: Хроническая обструкция поражает все бронхиальное дерево, включая самые мелкие ветви — бронхиолы, и очень часто сочетается с поражением ацинуса (эмфиземой). Астма характеризуется волнообразными симптомами, часто дебютирует в молодом возрасте и ассоциирована с отягощенной наследственностью.
Важно отметить: нормальные показатели функции внешнего дыхания в межприступный период не исключают диагноз астмы, однако для обструктивной болезни легких нормализация показателей нетипична.
Ведение коморбидных пациентов: применение бета-блокаторов
Наличие хронической бронхообструкции не является противопоказанием для назначения $\beta$-адреноблокаторов пациентам с сердечной недостаточностью.
Согласно рекомендациям (УУР А, УДД 1), пациентам с сочетанием этих двух заболеваний показаны исключительно кардиоселективные $\beta$-адреноблокаторы. К ним относятся:
- Бисопролол;
- Метопролол (в форме таблеток с пролонгированным высвобождением или действием);
- Небиволол.
Такой выбор обоснован тем, что именно эти препараты создают значительно меньший риск развития побочной бронхообструкции. Тем не менее, первичное назначение и последующая титрация (постепенное увеличение) дозы кардиоселективных препаратов должны проводиться под строгим и постоянным врачебным контролем.
Для запоминания типа воспаления: ХОБЛ — это Необратимость и Нейтрофилы. Астма — это Эпизодичность и Эозинофилы.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли назначать бета-блокаторы при сердечной недостаточности, если у пациента есть бронхообструкция?
Да, наличие бронхообструкции не является противопоказанием. Необходимо использовать кардиоселективные препараты (бисопролол, небиволол, метопролол пролонгированного действия) под строгим контролем врача.
Как отличить обструкцию при астме от обструкции при ХОБЛ по спирометрии?
При проведении спирометрии с бронходилатационным тестом обструкция при астме будет обратимой, а при ХОБЛ изменения носят необратимый характер.
Что делать, если у пациента с ХСН и ХОБЛ появился кашель?
Необходимо провести дифференциальную диагностику: исключить обострение легочного заболевания, декомпенсацию сердечной недостаточности и побочное действие от приема ингибиторов АПФ.
Что ещё разобрать по теме
- Взаимоотношение хронического бронхита и эмфиземы
- Хронические диффузные заболевания легких (ХДЗЛ)
- Атопическая (экзогенная) и неатопическая бронхиальная астма
- Патогенез бронхиальной астмы
- Синдром Черджа-Стросс
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диагностика ХОБЛ» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.