Гипертонический криз

Эволюция терминологии и концепция целевого АД

Сегодня в практике врачей неотложной помощи произошли важные терминологические изменения. Устаревший термин «неосложненный гипертонический криз» (ситуация, когда давление значительно повышается, но острых изменений в органах-мишенях нет) больше не рекомендован к использованию. Вместо него внедрен более точный концепт — «недостижение целевых цифр АД».

Целевое АД — это тот уровень артериального давления, который врач стремится достичь и удержать у пациента на фоне антигипертензивной терапии. Главная цель этого процесса — свести к минимуму риск развития инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения органов-мишеней, при условии, что пациент хорошо переносит лечение. Согласно современным данным, оптимальным считается коридор 120–129 / <80 мм рт.ст.

Для контроля эффективности лечения и оценки достижения целевых значений могут применяться инструментальные методы. Например, если целевое АД не достигнуто, пациенту показано измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке (проводится не реже одного раза в три года).

Отдельного внимания заслуживает неконтролируемая АГ «белого халата». При этом состоянии офисное измерение фиксирует высокие цифры давления, однако суточное мониторирование (СМАД) показывает нормальные значения. Патофизиологически такие пациенты имеют более высокую артериальную жесткость, но их общий сердечно-сосудистый риск равен риску пациентов с истинно контролируемой гипертензией. Если терапия переносится хорошо, допускается повышение доз препаратов для идеального контроля.

Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность

Одним из самых тяжелых осложнений резкого подъема артериального давления является синдром острой левожелудочковой недостаточности (застой в малом круге кровообращения). Тактика оказания неотложной помощи здесь критически зависит от текущего уровня систолического АД.

При лечении диуретиками врач может столкнуться с резистентностью к фуросемиду. Часто это связано с гипоальбуминемией: препарат хуже связывается с альбумином, и его эффективность падает. В таких случаях применяют следующие подходы:

• Замена на торасемид, так как его натрийуретическая и диуретическая активность не зависит от уровня альбумина крови.
• Совместное введение фуросемида и раствора альбумина.
• При стойкой рефрактерности: ротация диуретиков, добавление антагонистов альдостерона или ацетазоламида, комбинация петлевых и тиазидных препаратов, непрерывная инфузия фуросемида или механическая ультрафильтрация крови (прием таблеток в таком случае назначается дважды в день строго натощак).

Важно: Острая левожелудочковая недостаточность может быть напрямую связана с острым инфарктом миокарда. Пациенту требуется экстренная госпитализация, динамическое ЭКГ-наблюдение и оценка маркеров некроза (тропонины I и T, МВ-КФК) для решения вопроса о реперфузионной терапии.

Гипертензионный синдром у детей

У детей резкое повышение АД чаще всего носит вторичный (симптоматический) характер и часто ассоциировано с заболеваниями почек. Значительный и быстрый скачок давления у ребенка является жизнеугрожающим состоянием: он способен спровоцировать эклампсию или ангиоспастическую энцефалопатию, сопровождающуюся тяжелыми судорогами.

Клинически высокие цифры АД у детей проявляются:

• Интенсивной головной болью;
• Тошнотой и рвотой;
• Нарушениями зрения;
• Резкой сменой поведения (вялость или, наоборот, сильное возбуждение).

Симптоматика сильно зависит от основного заболевания. При остром гломерулонефрите (остронефритический синдром) гипертензия образует классическую триаду с отеками и мочевым синдромом (протеинурия, гематурия). Цвет мочи при этом меняется: в кислой среде гемоглобин трансформируется, придавая моче темно-коричневый цвет, а в щелочной среде моча приобретает вид «мясных помоев».

При вазоренальной гипертензии подъем АД (преимущественно диастолического) носит стойкий, резистентный к лечению характер, при этом отеки и мочевой синдром отсутствуют. При рефлюкс-нефропатии гипертензия выступает поздним симптомом вторичного нефросклероза на фоне хронической ишемии почки.

Старт медикаментозной терапии у детей показан при самом факте симптоматической (почечной) АГ. При первичной АГ препараты назначают, если немедикаментозные методы не дали эффекта за 6–12 месяцев (при АГ 1-й степени), при стабильной АГ 2-й степени или высоком сердечно-сосудистом риске у подростков старше 16 лет.

Роль смежных специалистов

Стоит отметить, что навыки купирования жизнеугрожающих состояний, сопровождающих резкие скачки артериального давления, обязательны не только для терапевтов или кардиологов. Врачи смежных специальностей, в частности стоматологи любого профиля, обязаны уметь оказывать неотложную помощь при гипертоническом кризе, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, эпилептическом статусе и шоковых состояниях. Обязательным оперативным навыком в экстренных ситуациях также признано проведение трахеотомии.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Развернутая клиническая картина гипертонического криза при почечной гипертензии у детей
• Алгоритм неотложной помощи при ангиоспастической энцефалопатии с судорогами
• Детальное описание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия)
• Связь острой левожелудочковой недостаточности с острым инфарктом миокарда
• Механические методы лечения рефрактерной сердечной недостаточности (ультрафильтрация крови)

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.