Болевой синдром в поясничной области
Поясничная область (фланк) представляет собой анатомическую зону, расположенную латеральнее позвоночного столба между тазом и ребрами. Иннервация почек и мочеточников осуществляется висцеральными волокнами сегментов от T10 до L1. При патологиях этих органов возникает отраженная боль, которая транслируется по соматическим нервам в соответствующие поясничные дерматомы.
Наиболее частой причиной острой боли является обструкция путей оттока мочи конкрементами. Мочекаменная болезнь поражает до 5% населения, при этом мужчины подвержены ей чаще, а пик заболеваемости приходится на возраст до 60 лет.
Выделяют три типичные анатомические зоны вклинения камней:
- Лоханочно-мочеточниковый сегмент (ureteropelvic junction).
- Участок перекреста мочеточника с подвздошными кровеносными сосудами.
- Пузырно-мочеточниковый сегмент (vesicoureteric junction).
Тактика ведения пациента во многом зависит от размера конкремента: если камни $\le$ 5 мм отходят сами, то для образований более 10 мм это крайне маловероятно.
Дифференциальная диагностика и методы визуализации
Жалобы пациентов часто носят неспецифический характер, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика. Острую боль могут вызывать как урологические проблемы (сгустки крови, обструкция, острый пиелонефрит), так и неурологические патологии: желчная колика, аппендицит, пневмония, перекрут придатков или подтекание аневризмы брюшной аорты. Хроническая боль часто сопровождает новообразования, туберкулез или заболевания позвоночника.
Согласно рекомендациям Американской коллегии радиологов, методом первой линии при подозрении на уролитиаз служит бесконтрастная низкодозовая КТ таза и брюшной полости. Её чувствительность достигает 96%. МРТ в урографии применяется реже из-за того, что плохо «видит» кальцинаты, и обычно резервируется для беременных женщин.
При скрининге опухолей (например, переходноклеточного рака, который на УЗИ выглядит как образование, стирающее гиперэхогенную клетчатку синуса) МРТ имеет преимущества перед КТ. Она дает лучшее контрастное разрешение и безопасна для лиц с почечной недостаточностью. В случае травм или для выявления ятрогенной гематурии (например, после извлечения нефростомы) используют КТ без контраста или ангиографию.
Ведущие нефрологические синдромы
Клинико-лабораторная картина заболеваний мочевыделительной системы группируется в несколько характерных синдромов:
- Мочевой синдром. Изолированные протеинурия и гематурия без видимых клинических проявлений.
- Нефротический синдром. Финальный этап многих нефропатий. Проявляется массивной протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и выраженными отёками (моча может стать «пенистой»). Потеря белка запускает каскад реакций, приводящих к накоплению липидов в нефроцитах и строме почки.
- Нефритический (остронефритический) синдром. Свойственен острому повреждению клубочков. Характеризуется классической триадой: гематурия (моча в виде «мясных помоев»), артериальная гипертензия и отёки, сопровождающиеся падением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
- Гипертензивный синдром. Вторичная артериальная гипертензия, возникающая из-за ишемии почечной ткани и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Важно отличать ее от эссенциальной гипертонии по наличию изменений в моче (цилиндрурия, белок) до скачков давления.
- Тубуло-интерстициальные нарушения. Проявляются дисфункцией канальцев: полиурией, гипостенурией, преобладанием ночного диуреза (никтурия). В дальнейшем могут приводить к ацидозу и нефрокальцинозу.
- Синдром обструкции мочевыводящих путей. Затруднение оттока мочи повышает давление в лоханках. Это ведет к гипотрофии канальцевого эпителия, падению кровотока и, как следствие, присоединению вторичной инфекции (пиелонефрит) или развитию гидронефроза.
Для запоминания трех типичных мест локализации конкрементов в мочеточнике используйте аббревиатуру ЛПП: Лоханочно-мочеточниковый сегмент, Перекрест с подвздошными сосудами, Пузырно-мочеточниковый сегмент.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод обследования оптимален при острой боли в пояснице, если подозревают камни?
Золотым стандартом и методом первой линии является бесконтрастная низкодозовая компьютерная томография (КТ-протокол для поиска камней). Она обладает высочайшей специфичностью и чувствительностью.
В чем главное отличие нефротического синдрома от нефритического?
При нефротическом синдроме преобладают массивная потеря белка с мочой, сильные отёки и нарушения липидного обмена. Нефритический синдром отличается выраженной гематурией, повышением артериального давления и снижением фильтрационной функции почек.
Почему при нефротическом синдроме развивается жировая дистрофия почек?
Массивная протеинурия вызывает компенсаторную гиперлипидемию. Избыток липидов фильтруется через поврежденные клубочки (липидурия) и усиленно реабсорбируется эпителием канальцев, накапливаясь в цитоплазме нефроцитов.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и механизмы гиперлипидемии при нефротическом синдроме
- Дифференциальная диагностика реноваскулярной и эссенциальной артериальной гипертензии
- Ультразвуковые и КТ-признаки переходноклеточного рака почки
- Ятрогенная гематурия: ангиографический контроль при удалении нефростомы
- Морфологические изменения при мембрано-пролиферативном гломерулонефрите
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Основные урологические заболевания» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.