Патогенез и причины воспаления
Подагра относится к группе кристаллических артритов. Заболевание развивается при повышении концентрации мочевой кислоты в плазме (гиперурикемии). Кристаллы моноурата натрия откладываются в суставных хрящах, синовиальной оболочке и подкожной клетчатке.
Механизм развития острого приступа опосредован нейтрофилами и макрофагами:
- Лейкоциты фагоцитируют кристаллы уратов.
- Происходит разрушение лизосомальных мембран.
- Лизосомальные ферменты выходят в цитозоль, что приводит к разрушению клеток.
- Продукты клеточного катаболизма запускают мощную воспалительную реакцию.
В основе нарушений обмена пуриновых нуклеотидов часто лежат полиморфные варианты ФРДФ-синтетазы. Из-за мутаций в гене возникает аномальный ответ на регуляторные факторы, происходит суперактивация фермента, и пурины синтезируются почти независимо от реальных нужд клетки.
Клинические формы
Течение заболевания можно разделить на две основные стадии:
- Острая интермиттирующая подагра. Характеризуется сильной болью, эритемой (гиперемией) и отеком пораженного сустава. В 50% случаев первой мишенью становится первый плюснефаланговый сустав (1st MTP). Также в процесс часто вовлекаются суставы среднего отдела стопы, голеностопные и коленные суставы. В периоды между приступами симптоматика полностью отсутствует.
- Хроническая тофусная подагра. Развивается при длительном течении. Безболевые периоды между приступами исчезают, формируется хронический подагрический артрит. Происходит хроническое отложение кристаллов, образование тофусов (подагрических узлов), появление выпота, синовита и костных эрозий. Общий фонд уратов при тяжелой тофусной форме может достигать 30 г (при норме у женщин 0,6 г).
Диагностические критерии
При невозможности провести анализ синовиальной жидкости на кристаллы (отсутствие «золотого стандарта»), диагноз ставится клинически (критерии ACR/EULAR 2015).
Основные клинико-лабораторные признаки:
- Асимметричный отек сустава.
- Болезненность или отек первого плюснефалангового сустава.
- Гиперурикемия (уровень мочевой кислоты более 6 мг/дл).
- Гиперемия над суставом.
В общем анализе крови может наблюдаться лейкоцитоз и повышение маркеров воспаления, что в сочетании с лихорадкой требует дифференциальной диагностики с инфекционным артритом.
Инструментальная визуализация
Для оценки структурных изменений применяются рентгенография и УЗИ.
Рентгенография На ранних стадиях специфические признаки часто отсутствуют (виден лишь асимметричный отек мягких тканей). При хронической форме выявляются пробойникообразные эрозии — периартикулярные эрозии со склеротическими нависающими краями. Также визуализируются тофусы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) УЗИ высокоинформативно на ранней стадии. У части пациентов признаки видны еще до первого приступа артрита. Типичные паттерны:
- Симптом «двойного контура» на поверхности хряща.
- Вид «метели» в синовиальной жидкости.
- Тофусы (гиперэхогенные гетерогенные участки с анэхогенным ободком).
Включение УЗИ в критерии диагностики значительно повысило их чувствительность и специфичность.
Вопросы с занятий и экзамена
Значит ли бессимптомная гиперурикемия, что у пациента точно разовьется подагра?
Нет, бессимптомная гиперурикемия встречается часто и не всегда означает наличие клинической подагры. Только у 1 из 8 пациентов с уровнем уратов 7–8 мг/дл заболевание манифестирует в течение 14 лет.
Может ли быть острый приступ подагры при нормальном уровне мочевой кислоты?
Да, нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в момент исследования не исключает развитие острого приступа подагрического артрита.
С чем нужно дифференцировать острый приступ подагры?
В первую очередь с инфекционным артритом, так как при подагре часто наблюдается гиперемия сустава, лихорадка и лейкоцитоз в крови.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы образования уратных камней и подагрическая нефропатия
- Другие кристаллические артриты: дигидрат пирофосфата кальция и гидроксиапатит
- Серонегативные артриты: анкилозирующий спондилит и псориатический артрит
- Энтеропатический артрит и его связь с воспалительными заболеваниями кишечника
Разберите тему целиком в курсе «Пропедевтика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Подагра у женщин» и ещё 3 152 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 113 видеоуроков по предмету
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.