Воспалительные заболевания кишечника

Лабораторный скрининг и маркеры активности

Лабораторная оценка пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника начинается с базовых маркеров воспаления. В клиническом анализе крови и биохимии часто выявляются ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена, а также лейкоцитоз, тромбоцитоз и признаки анемии.

Ключевым неинвазивным маркером выступает фекальный кальпротектин. Это белок нейтрофильного происхождения, концентрация которого в кале прямо коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Его нарастание в динамике служит веским основанием для проведения контрольного эндоскопического исследования.

Для дифференциальной диагностики между болезнью Крона и язвенным колитом применяются иммунологические маркеры:

• ASCA (антитела к сахаромицетам) — их повышение специфично для болезни Крона, тогда как при язвенном колите титры остаются в пределах нормы.
• ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) — чаще обнаруживаются при язвенном колите, но обладают меньшей диагностической специфичностью.

Эндоскопическая и лучевая визуализация

Золотым стандартом верификации ВЗК является колоноскопия, при которой строго обязателен осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Рутинное ежегодное проведение эндоскопии не показано. Повторные вмешательства требуются лишь при наличии клинических показаний (ухудшение состояния, подозрение на осложнения, рост СРБ и фекального кальпротектина), а также в рамках планового скрининга колоректального рака.

Для оценки глубоких поражений и осложнений применяется лучевая диагностика:

• МРТ и/или КТ с внутривенным контрастированием органов брюшной полости и малого таза.

Эти методы позволяют определить протяженность процесса и выявить такие грозные осложнения, как межкишечные свищи, стриктуры, перфорации и воспалительные инфильтраты. Важным дополнением к визуализации, особенно при болезни Крона, является трансректальное пальцевое исследование, необходимое для оценки перианальных проявлений и свищевых ходов.

Гистологическая картина: как отличить БК от ЯК?

Морфологическое исследование биоптатов ЖКТ — абсолютно обязательный этап. Гистологические признаки делятся на неспецифические (встречаются при обеих формах ВЗК) и специфические.

Неспецифические изменения:

• Нарушение нормальной архитектоники крипт (изменение их формы и количества).
• Формирование крипт-абсцессов (скопления нейтрофильных лейкоцитов в просвете).
• Выраженная полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой.

Специфический маркер болезни Крона: Обнаружение неказеозной эпителиоидной клеточной гранулемы, которая часто сопровождается гигантскими многоядерными клетками Пирогова—Лангханса на периферии. Клинический нюанс: при стандартной биопсии гранулемы выявляются редко. Это связано с тем, что патологический процесс при болезни Крона затрагивает глубокие (подслизистые) слои кишечной стенки, куда стандартные эндоскопические биопсийные щипцы физически не достают.

При дифференциации перианальных поражений гистология также играет решающую роль: казеозные массы и кислотоустойчивые бактерии укажут на туберкулез, гранулемы с центральным нагноением — на актиномикоз, а наличие исключительно эпителиоидных и гигантских клеток подтвердит болезнь Крона.

Дифференциальная диагностика и маски ВЗК

Системные проявления воспалительных заболеваний кишечника требуют исключения огромного спектра патологий. Если у пациента отсутствует патогномоничный симптом красной волчанки — волчаночная «бабочка», то изолированный полисиндромный процесс заставляет врача проводить широкий диагностический поиск.

Исключаются:

1. Ревматологические заболевания: ювенильный идиопатический артрит, ювенильный дерматомиозит, системные васкулиты (болезнь Шенлейна-Геноха, узелковый полиартериит).
2. Инфекции: иерсиниоз, сифилис, туберкулез, вирусные гепатиты В и С с внепеченочными проявлениями, боррелиоз.
3. Гематология и онкология: лимфомы, аутоиммунные гемолитические анемии.

Особого внимания заслуживает синдром хронической диареи с выраженной интоксикацией, истощением и гемоколитом на фоне глубокой лейкопении и анемии. Если при этом эндоскопия не подтверждает ВЗК, а терапия глюкокортикостероидами и сульфасалазином не дает эффекта (ex juvantibus), необходимо тщательно собрать эпидемиологический анамнез (например, пребывание в эндемичных регионах Африки, гемотрансфузии). В таких случаях кишечная симптоматика может быть проявлением оппортунистических инфекций (цитомегаловирус, криптоспоридии, атипичные микобактерии) на фоне тяжелого иммунодефицита, в частности ВИЧ-инфекции (стадия СПИД).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника
• Дифференциальная диагностика перианальных фистул
• Оппортунистические поражения ЖКТ при выраженном иммунодефиците
• Показания к МРТ-энтерографии при подозрении на стриктуры кишечника

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.