Этиология и патогенетические механизмы
Точная причина заболевания до конца не ясна, однако ведущую роль играют генетические факторы. Важно понимать, что наследуется не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней. При монополярной депрессии соотношение генетических, общесемейных и случайных факторов составляет примерно 46% — 32% — 12%.
Основу патогенеза объясняет моноаминовая гипотеза. Согласно ей, симптомы развиваются из-за дефицита норадреналина и серотонина, либо из-за изменения чувствительности соответствующих рецепторов. Антидепрессанты (например, ингибиторы МАО или СИОЗС, такие как флуоксетин) увеличивают количество медиаторов в синаптической щели, что со временем приводит к регуляторному снижению числа постсинаптических рецепторов.
Помимо моноаминов, в патогенезе участвуют и другие биологические механизмы:
- Нейропептиды: Субстанция Р способна подавлять высвобождение серотонина.
- Гормональный фон: доказана роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (положительный дексаметазоновый тест у 50% пациентов). Также на развитие депрессий влияют стероидные гормоны, что объясняет высокую частоту патологии у женщин (связь с циклом и менопаузой).
- Биоритмы: наблюдается десинхронизация ритмов сна и бодрствования, связанная с работой эпифиза и синтезом мелатонина. Неспроста лишение пациента сна часто дает кратковременный положительный эффект, а агонисты мелатониновых рецепторов (например, агомелатин) используются в терапии.
- Внутриклеточная передача: в пострецепторной передаче сигнала важную роль играют G-белки. Препараты лития меняют их экспрессию, предупреждая колебания аффекта.
Дифференциальная диагностика
Аффективные нарушения не являются строго специфичными. Депрессивная симптоматика может маскировать тяжелую соматическую патологию или быть проявлением других психозов.
Непсихиатрические причины депрессии:
- Онкология: особенно часто депрессия сопутствует раку поджелудочной железы.
- Эндокринные нарушения: гипофункция щитовидной железы, надпочечников или паращитовидных желез.
- Неврология: инсульты, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, последствия черепно-мозговых травм.
- Ятрогенные факторы: прием резерпина, пропранолола, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов.
- Абстинентный синдром: при отмене алкоголя, кокаина, амфетаминов.
- Инфекции и аутоиммунные процессы: ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, системная красная волчанка.
Отличия от шизофрении: При рекуррентном расстройстве сохраняется целостность симптоматики и нет характерных для шизофрении изменений личности. Если депрессия развивается в рамках шизофрении, она носит атипичный характер: на первый план выходят равнодушие и безволие (апато-абулия), а не тоска. Часто присоединяются псевдогаллюцинации и бред воздействия.
Особые формы: инволюционная и реактивная депрессия
В МКБ-10 эти состояния не выделяются в отдельные нозологии, однако в традициях отечественной психиатрии их принято рассматривать обособленно из-за разницы в прогнозе.
- Инволюционная меланхолия (депрессия):
Начинается в возрасте 45–55 лет. Ведущим симптомом выступает не заторможенность, а тревожное возбуждение с истериформными реакциями (причитания, крик). Характерен нигилистический ипохондрический бред — синдром Котара (стойкая убежденность в гниении или разрушении внутренних органов). Состояние тесно связано с органическим поражением ЦНС (например, атеросклерозом), тяжело поддается терапии и формирует специфический психический дефект. Смена обстановки часто лишь усиливает растерянность пациента.
- Реактивная депрессия:
Развивается по законам психогений в ответ на тяжелую утрату или психотравму (развод, смерть близкого). Соматические проявления и двигательная заторможенность здесь выражены слабо, суточных колебаний настроения обычно нет. Выздоровление наступает по мере того, как психотравмирующая ситуация теряет свою актуальность (в среднем за 2–3 месяца).
Прогноз и социальные последствия
Само по себе заболевание не приводит к деменции или выраженному изменению личности. Однако частые госпитализации, отрыв от работы и семьи ведут к серьезным социальным последствиям. Пациенты сталкиваются с самостигматизацией, препятствиями в карьере, у них может развиться чувство неполноценности.
Прогноз во многом зависит от возраста начала болезни. Если дебют происходит поздно (после 55–60 лет), фазы становятся более продолжительными, а ремиссии — короткими и менее качественными. При непрерывном течении приступов (тип continua) и частых обострениях возможно оформление инвалидности.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между депрессией при шизофрении и рекуррентным расстройством?
При шизофрении в структуре аффекта преобладают равнодушие и безволие (апато-абулия), а не тоска. Также часто присутствуют псевдогаллюцинации и симптомы психического автоматизма.
Что такое синдром Котара и когда он встречается?
Это нигилистический ипохондрический бред, при котором пациент уверен, что его внутренние органы сгнили или разрушены. Он является визитной карточкой инволюционной меланхолии.
Выделяет ли МКБ-10 реактивную депрессию как отдельную болезнь?
Нет, в МКБ-10 она рассматривается просто как однократный депрессивный приступ в рамках рубрики F32, хотя в отечественной школе ее отделяют из-за особенностей течения и прогноза.
Как сон влияет на течение депрессии?
При депрессии нарушаются биоритмы: фаза короткого сна наступает аномально быстро. Искусственная депривация (лишение) сна способна на короткое время улучшить состояние больного.
Что ещё разобрать по теме
- Конституциональная теория Эрнста Кречмера и циклоидный темперамент.
- Дистимия и циклотимия: грань между болезнью и расстройством личности.
- Особенности клинической картины гипоманиакальных эпизодов.
- Принципы безопасности при психофармакотерапии аффективных расстройств.
Разберите тему целиком в курсе «Психиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рекуррентное депрессивное расстройство» и ещё 499 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 7 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 23. Аффективные психозы»
Весь раздел «Глава 23. Аффективные психозы»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.