Асептический некроз головки бедренной кости

Клиническая картина болезни Пертеса

Заболевание начинается постепенно. В детском возрасте патология классифицируется как остеохондропатия эпифизов трубчатых костей — болезнь Легга — Кальве — Пертеса. Лабораторные данные при этом не специфичны, а болевой синдром носит нехарактерный характер.

Основные клинические проявления:

• Быстрая утомляемость при ходьбе.
• Умеренные боли в тазобедренном суставе. Важная особенность: боль часто отдает (иррадиирует) в область коленного сустава на стороне поражения.
• Появление хромоты (в том числе перемежающейся).
• Ограничение отведения бедра.
• Визуальная атрофия мышц бедра и ягодичной области.
• Укорочение пораженной конечности.

Крайне важно выявить болезнь на раннем этапе. В вертикальном положении головка бедра испытывает колоссальную нагрузку, что при начавшемся некрозе создает высокий риск развития тяжелых вторичных деформаций.

Пять стадий развития патологии

Процесс разрушения и последующего восстановления костной ткани занимает несколько лет и проходит строго определенные этапы:

1. Дорентгенологическая стадия (асептического некроза). Длится до 6 месяцев. Страдает губчатое вещество (стадия остеопороза), но суставной хрящ остается интактным.
2. Стадия склероза (патологического перелома). Занимает от 3 до 6–8 месяцев. На этом этапе появляются отчетливые рентгенологические признаки — головка бедренной кости начинает сплющиваться.
3. Стадия фрагментации (рассасывания). Длится 1–1,5 года. Происходит реваскуляризация: в зону поражения врастают кровеносные сосуды и соединительная ткань. Старая кость рассасывается, параллельно образуется новая.
4. Стадия репарации. Секвестрированные тени на снимках исчезают. Некротизированная ткань полностью замещается новообразованной костью (с участками просветления).
5. Конечная стадия (вторичных изменений). Форма и структура пораженного участка восстанавливаются до характеристик зрелой кости.

Диагностика и варианты исхода

Поскольку на первой стадии обычная рентгенография не выявляет костную патологию, при малейшем клиническом подозрении необходимо использовать методы с высокой разрешающей способностью: КТ, МРТ, сцинтиграфию или денситометрию.

Исходы заболевания зависят от своевременности лечения:

• Идеальный: полное восстановление анатомии сустава (встречается крайне редко).
• Благоприятный: анатомические характеристики максимально приближаются к нормальным.
• Неблагоприятный: головка бедра приобретает патологическую грибовидную форму. В дальнейшем это неизбежно провоцирует дегенеративные процессы и развитие деформирующего артроза.

Асептический некроз как осложнение переломов

У взрослых асептический некроз головки бедра часто становится следствием травм, в частности — трансцервикальных (чресшеечных) переломов шейки бедра. Риск развития некроза напрямую зависит от выбранной тактики лечения.

Факторы риска и профилактика:

• Чем позже выполняется операция остеосинтеза и дольше сохраняется смещение отломков, тем сильнее нарушается кровоснабжение головки.
• Открытый остеосинтез (со вскрытием сустава) более травматичен и чаще приводит к некрозу. У пожилых пациентов в таких случаях предпочтительно эндопротезирование.
• Для профилактики «расколачивания» перелома и развития некроза применяют консервативный подход: иммобилизацию на шине Белера и скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым грузом (2–3 кг). Применение больших грузов строго противопоказано.

Реабилитация: ЛФК назначают с первых дней. Вытяжение снимают через 1,5–2 месяца, после чего разрешают ходьбу на костылях без опоры на больную ногу. Дозированная нагрузка вводится через 3–4 месяца. Полная нагрузка допускается не ранее чем через 6 месяцев — это критически важно для профилактики асептического некроза.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера)
• Болезнь Келлера I и II (поражение ладьевидной и плюсневых костей)
• Консервативное и оперативное лечение чресшеечных переломов бедра
• Асептический некроз полулунной кости кисти (болезнь Кинбека)
• Специфические осложнения переломов костей запястья

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.