Классификация и разница патогенеза
Остеомиелит традиционно разделяют на экзогенный и эндогенный (гематогенный). В их развитии есть принципиальное отличие.
При экзогенном (например, посттравматическом) варианте пусковым фактором становится механическое повреждение. Разрушение мягких тканей, отслойка надкостницы и разрыв собственных артерий кости ведут к локальной ишемии. Микробный фактор здесь вторичен: бактерии размножаются на фоне уже сформированного некроза. Хорошо кровоснабжаемая, жизнеспособная кость обладает высокой устойчивостью к инфекции.
При эндогенном варианте процесс идет в обратном порядке. Инфекционный агент заносится в кость с током крови из удаленного очага (кариес, фурункул, хронический тонзиллит). Возникает периваскулярный воспалительный отек, сдавливающий внутрикостные сосуды, а микробные эмболы вызывают их окклюзию. В результате первичное инфицирование приводит к вторичному ишемическому некрозу. Излюбленная локализация такой формы — метаэпифизарные зоны трубчатых костей, что связано с богатой сосудистой сетью. Болеют преимущественно дети и юноши.
Клиническая картина
Острый посттравматический процесс манифестирует бурно. Развивается синдром токсико-резорбтивной лихорадки:
- Резкое повышение температуры (до 38–39 °C и выше).
- Нарастающая слабость и диспепсия.
- В анализах крови фиксируется снижение гемоглобина, гипопротеинемия, выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Местно наблюдается резкая отечность, гиперемия и инфильтрация мягких тканей. В ране появляются бледные грануляции, гнойный налет и обильное отделяемое. Ведущим возбудителем остается стафилококк, однако сегодня спектр сдвигается в сторону грамотрицательной флоры. Особую опасность представляет ассоциация стафилококка с синегнойной палочкой, вызывающая тяжелую интоксикацию и обширную деструкцию.
Без адекватного лечения крайне высок риск развития сепсиса, а также синдрома раневого истощения (вялость, землистый цвет лица, отсутствие тенденции к заживлению).
Секвестрация костной ткани
Характерным проявлением гнойно-некротического поражения является образование костных секвестров — омертвевших фрагментов, отторгнутых от основной ткани. Выделяют два основных типа:
- Первичные: образуются непосредственно в момент травмы (свободно лежащие, лишенные питания костные осколки).
- Вторичные («истинные»): формируются и отделяются уже в ходе развития гнойного расплавления.
Ишемизированные секвестры становятся идеальной средой для размножения микрофлоры, поддерживая активный воспалительный процесс.
Принципы лечения в острой стадии
Вылечить остеомиелит исключительно консервативными методами невозможно. Главная цель вмешательства в острую стадию — радикальное купирование воспаления. Хирург вскрывает очаг, удаляет некротизированные ткани и свободно лежащие секвестры. Костная полость многократно промывается антисептиками, часто с применением пульсирующей струи, вакуумирования и ультразвуковой кавитации. Важнейшее правило: после санации и налаживания активного дренирования рану не ушивают.
Медикаментозная поддержка включает массивную антибиотикотерапию. Препараты подбираются по результатам микробиологического посева. Учитывается органотропность: для высокой концентрации в мягких тканях используют аминогликозиды или полусинтетические пенициллины, а тропизмом к костной ткани обладает линкомицин.
Обязательно проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция гомеостаза, иммунокоррекция. Любые погружные металлоконструкции в зоне воспаления расцениваются как инородные тела и подлежат удалению с переходом на аппарат внеочаговой фиксации.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли вылечить острый остеомиелит только современными антибиотиками?
Нет. Консервативные методы имеют лишь вспомогательное значение и служат для подготовки к операции. Без хирургической санации гнойного очага и удаления секвестров излечение невозможно.
Почему при остеомиелите обязательно удаляют пластины и винты из зоны перелома?
Любые погружные металлоконструкции являются инородными телами. В условиях ишемии кости они становятся идеальным местом для колонизации бактерий и поддерживают гнойный процесс.
Всегда ли отрицательный посев из раны говорит о ее стерильности?
Нет, зачастую отрицательный результат посева свидетельствует о наличии в ране анаэробной флоры, для выявления которой требуются специальные среды и лабораторное оборудование.
Что ещё разобрать по теме
- Этапы развития хронического посттравматического остеомиелита
- Первично-хронические формы: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье
- Методы хирургической ликвидации костной полости (мышечные лоскуты, аллотрансплантаты)
- Радиологическая диагностика бессвищевых форм остеомиелита (сцинтиграфия, МРТ)
- Роль местного кровотока в регенерации костной ткани и несвободная кожная пластика
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый остеомиелит» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»
Весь раздел «Общие вопросы травматологии и ортопедии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.