Биомеханика и стабильность тазового кольца
Кольцо таза формируют две безымянные кости и крестец. По отношению к вертлужной впадине оно функционально делится на две части:
- Заднее полукольцо (нагружаемое). Включает крестец, крестцово-подвздошные суставы и задние отделы подвздошных костей. Именно через него вес тела передается на нижние конечности.
- Переднее полукольцо. Состоит из ветвей лонных костей и симфиза.
Главное правило оценки стабильности: целостность таза зависит от состояния заднего связочного комплекса (крестцово-бугорные, крестцово-остистые и дорсальные крестцово-подвздошные связки). Именно они не дают тазу «развалиться» под воздействием ротационных и вертикальных сдвигающих сил.
Классификация переломов таза (по AO/ASIF)
Выделяют три основные группы повреждений тазового кольца:
- Тип А (Стабильные). Это краевые переломы, при которых непрерывность кольца сохранена (например, изолированные переломы лонной кости — «седельные», крыльев подвздошной кости, крестца ниже сочленения или копчика).
- Тип В (Ротационно нестабильные). Кольцо разорвано спереди, но задние связки целы. Таз может «раскрываться» вокруг вертикальной оси, но не смещается вверх. Классический пример — перелом типа «открытая книга» (В1), когда разрывается симфиз из-за сдавления таза спереди назад.
- Тип С (Абсолютно нестабильные). Нарушена непрерывность и переднего, и заднего отделов. Половина таза свободно смещается как в стороны, так и по вертикали.
Отдельной категорией идут переломы вертлужной впадины, возникающие при непрямой травме (удары по оси бедра или сбоку в большой вертел). Самый тяжелый вариант — перелом дна впадины с центральным вывихом бедра.
Клиническая картина и диагностика
Пациенты часто поступают в тяжелом шоке. Причина шока двойная: раздражение мощных рефлексогенных зон и массивная кровопотеря во внутритазовую клетчатку.
Специфические симптомы травмы таза:
- Кровоподтеки в промежности, на мошонке или в паху (патогномонично для переднего полукольца).
- Поза «лягушки» (симптом Волковича): ноги согнуты и разведены.
- Симптом Габая: пациент переворачивается в постели, поддерживая травмированную ногу здоровой стопой.
- Резкая боль при попытке осторожно сдавить или развести крылья подвздошных костей.
- При полных разрывах (Тип С) половина таза смещается вверх на 2–3 см (измеряется от мечевидного отростка до передневерхней ости).
Псевдоабдоминальный синдром Обширная забрюшинная гематома может раздражать брюшину, вызывая напряжение мышц живота, как при перитоните. Чтобы исключить разрыв внутренних органов, проверяют симптом Джойса: при перкуссии живота тупой звук в отлогих местах не смещается при повороте больного на бок, так как кровь заперта забрюшинно.
Тактика лечения: от первой помощи до операции
На догоспитальном этапе пациента нельзя лишний раз перекладывать. Транспортировка осуществляется строго на щите.
Стационарный этап: В первую очередь борются с шоком. Крайне эффективна внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову (введение 300 мл 0,25% новокаина в подвздошную ямку). Она не только снимает боль, но и работает как гидравлическая тампонада, сдавливая кровоточащие сосуды.
Принципы дальнейшего лечения:
- Консервативное: Применяется при стабильных переломах (постельный режим, валики, шина Белера). Переломы типа «открытая книга» можно лечить на специальном гамачке: таз пациента подвешивается, и под весом собственного тела разошедшиеся кости симфиза сближаются. Срок вытяжения — 6–7 недель.
- Оперативное: Показано, если расхождение лонных костей превышает 2,5 см, или при безуспешности закрытой репозиции в первые 10–14 дней. Важно сопоставить отломки как можно раньше, так как через 2 недели даже хирургическая репозиция становится крайне затруднительной, что ведет к инвалидности.
Буквы классификации AO/ASIF легко привязать к степени тяжести: А — Абсолютно стабильно, В — Вращается (ротационная нестабильность), С — Совсем оторвалось (вертикальная и ротационная нестабильность).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое «симптом прилипшей пятки» и характерен ли он для травм таза?
Пациент не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу от кушетки. Это классический признак перелома переднего полукольца таза (лонных или седалищных костей).
Как по ширине диастаза симфиза определить объем повреждений?
Если лонные кости разошлись менее чем на 2,5 см, значит, задние связки целы. Если расхождение превышает 2,5 см, происходит разрыв крестцово-остистой и передней крестцово-подвздошной связок.
Что ещё разобрать по теме
- Техника и точки вкола для блокады по Школьникову — Селиванову
- Специфические рентгенологические укладки для оценки крестцово-подвздошных суставов
- Механизмы центрального вывиха бедра при переломах вертлужной впадины
- Функциональная блокада крестцово-подвздошного сустава и её последствия
- Правила позиционирования конечности при изолированных краевых переломах (тип А)
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы костей таза» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.