Клиническая анатомия и её значение
Проксимальный отдел имеет специфические условия, напрямую влияющие на заживление. Во-первых, шейка бедренной кости полностью лишена надкостницы. Во-вторых, головка и значительная часть шейки располагаются внутри капсулы тазобедренного сустава.
Кровоснабжение этой зоны крайне уязвимо. Оно осуществляется из трех основных источников, но артерия круглой связки с возрастом запустевает. Питание идет преимущественно по сосудам, проникающим в шейку от места прикрепления капсулы и межвертельной области. Клиническое правило: чем проксимальнее линия перелома (чем она ближе к суставному хрящу головки), тем хуже кровоснабжение отломка. Именно поэтому внутрикапсулярные травмы срастаются с трудом, часто осложняясь асептическим некрозом. Вертельная же зона обильно питается от мощных окружающих мышц, что обеспечивает хорошее костное сращение.
Классификация и симптомы
Согласно универсальной классификации, повреждения зоны 31 делятся на внекапсулярные (вертельная зона — тип A) и внутрикапсулярные (шейка — тип B, головка — тип C).
Типичная клиническая картина повреждения со смещением включает:
- Резкую боль в паховой области или проекции большого вертела, усиливающуюся при осевой нагрузке на ногу.
- Наружную ротацию — стопа пострадавшей ноги неестественно развернута кнаружи.
- Симптом «прилипшей пятки» — пациент не способен самостоятельно поднять прямую ногу над кроватью.
- Синдром высокого стояния большого вертела — линия Шумахера (от вертела через передневерхнюю ость подвздошной кости) проходит ниже пупка.
- Относительное укорочение конечности на 2–3 см при отсутствии истинного (абсолютного) укорочения.
Особое внимание следует уделять вколоченным (вальгусным) переломам. При них симптоматика смазана, опорность ноги не нарушена, и человек может самостоятельно ходить. Это часто приводит к диагностическим ошибкам и «расколачиванию» — вторичному смещению отломков.
Принципы лечения
Лечебная тактика зависит от плоскости излома, состояния кровоснабжения и возраста пациента.
Лечение вертельных переломов отличается благоприятным прогнозом. У молодых пациентов применимо скелетное вытяжение (6–8 недель). Однако для пожилых длительный постельный режим смертельно опасен из-за риска застойной пневмонии, пролежней и тромбоэмболии. Поэтому стандартом является хирургическая фиксация с помощью динамических винтов (DHS) или интрамедуллярных штифтов (PFN/PFNa) с обязательной ранней активизацией.
Лечение переломов шейки бедра (чресшеечных и субкапитальных) значительно сложнее. Консервативное ведение (иммобилизация положением и разгрузка) допускается только при вколоченных повреждениях с горизонтальной линией излома (I группа по Паувелсу). Невколоченные переломы требуют операции, так как без нее костное сращение практически не наступает. Молодым пациентам проводят закрытый остеосинтез. У ослабленных больных старческого возраста, а также при аваскулярной (нежизнеспособной) головке бедра, методом выбора служит первичное эндопротезирование сустава. Это позволяет давать полную нагрузку на ногу уже через несколько дней после операции.
Симптом «прилипшей пятки» легко представить буквально: нога неподвижна, стопа безвольно повернута наружу, а оторвать пятку от простыни пациент физически не может — это классический маркер перелома со смещением.
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем делать рентген, если после падения болит только пах, а нога двигается?
На фоне остеопороза это может быть единственным симптомом вколоченного перелома. Если его пропустить, пациент продолжит ходить, что приведет к тяжелому вторичному смещению отломков.
Почему пожилым пациентам не накладывают гипс при переломе шейки бедра?
Тазобедренная гипсовая повязка (кокситная) требует месяцев постельного режима, что у пожилых людей почти неизбежно ведет к фатальным осложнениям (пневмония, тромбоэмболия). Кроме того, она не способна надежно зафиксировать отломки внутри сустава.
В чем отличие абсолютного и относительного укорочения ноги?
При переломе шейки бедра истинная длина самой кости (от сустава до мыщелков) не меняется. Однако из-за изменения шеечно-диафизарного угла (варусной деформации) вся нога в целом функционально становится короче на 2–3 сантиметра.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация переломов шейки бедра по Pauwels и её влияние на риск смещения.
- Особенности биомеханики имплантатов: в чем разница между системами DHS и PFN.
- Алгоритм профилактики гипостатических осложнений у лежачих травматологических больных.
- Показания и техника эндопротезирования при аваскулярном некрозе головки бедра.
Разберите тему целиком в курсе «Травматология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Переломы проксимального отдела бедренной кости» и ещё 812 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 35 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»
Весь раздел «Частная травматология взрослых»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.