Стрессовые переломы

Патогенез и классификация

В норме цикл ремоделирования костной ткани поддерживает ее прочность: остеокласты удаляют микроповреждения, а остеобласты синтезируют новый матрикс. Однако при избыточной частоте циклов субкритической нагрузки (например, при резком увеличении дистанции бега) процесс ремоделирования не поспевает за разрушением.

Процесс проходит две стадии:

1. Стресс-реакция (Stress reaction). Макроскопический контур кости сохранен, повреждения накапливаются только на микроуровне.
2. Стрессовый перелом. Архитектура кости не выдерживает, и она ломается на фрагменты (подобно металлической скрепке при многократном сгибании).

Глобально выделяют два механизма развития проблемы:

• Усталостный перелом (Fatigue fracture): возникает в абсолютно здоровой кости из-за запредельного количества циклов нагрузки.
• Перелом от недостаточности (Insufficiency fracture): развивается при обычной, бытовой нагрузке, но в патологически измененной кости (на фоне остеопороза, остеомаляции или болезни Педжета).

Влияние биомеханики и типичные локализации

Стрессовые переломы возникают в зонах максимальной циклической нагрузки. Распределение давления зависит от анатомии стопы и паттерна походки:

• Плоскостопие (Flatfeet). Приводит к избыточному изгибу шеек II и III плюсневых костей. У новобранцев после долгих марш-бросков с рюкзаком здесь часто возникает так называемый «маршевый перелом».
• Полая стопа (High arched foot). Отличается повышенной жесткостью и смещает опору на наружный край. Это перегружает ладьевидную кость и основание V плюсневой кости, провоцируя перелом Джонса (Jones fracture).
• Пяточная кость (tuber calcanei). Страдает у бегунов от постоянных ударов пяткой о поверхность.
• Сесамовидные кости (ossa sesamoidea). Повреждаются под I плюснефаланговым суставом при мощном отталкивании (спринт, прыжки).

Клиническая картина и диагностика

Основной симптом — локальная ноющая боль, которая усиливается при физической активности и стихает в покое. Пациенты часто отмечают недавнее резкое повышение тренировочных нагрузок.

Для дифференциальной диагностики перелома пятки от плантарного фасциита используют тест сжатия пятки (calcaneal squeeze test): сдавление бугра пяточной кости с боков вызывает резкую боль.

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография. На ранних этапах малоинформативна. Изменения видны лишь при формировании явной трещины или костной мозоли (спустя недели).
• МРТ. Золотой стандарт ранней диагностики. Визуализирует отек костного мозга, позволяет отслеживать заживление и исключить диагноз, если картина в норме.
• Сцинтиграфия костей. Чувствительный, но устаревающий метод, уступающий МРТ в доступности.

Лечение: консервативное и хирургическое

Поскольку это травма от перегрузки (overuse injury), фундаментом консервативного лечения является покой. Пациентам назначают снижение осевой нагрузки, использование костылей, ортопедических ботинок (CAM walker boot) и обуви с жесткой подошвой.

К хирургическому лечению прибегают при высоких рисках несращения, смещения отломков или рецидивах. К переломам «высокого риска» относятся:

• Перелом Джонса. Требует стабилизации винтом через костномозговой канал и рассверливания для стимуляции кровотока.
• Переломы ладьевидной кости. Из-за скудного кровоснабжения они плохо срастаются. Часто требуют установки винтов, костной пластики (bone graft) и длительного исключения опоры на ногу.
• Переломы сесамовидных костей. Операция (остеосинтез или удаление кости) считается крайней мерой (treatment of last resort), если не помогли специальные ортезы с углублением.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Влияние биомеханики свода стопы на распределение циклической нагрузки.
• Дифференциальный диагноз стресс-переломов и тендинитов стопы.
• Патофизиология костного ремоделирования (роль остеокластов и остеобластов).
• Гормональные и алиментарные факторы риска: влияние кальция, витамина D и эстрогена.
• Хирургические техники и применение костных трансплантатов при переломах ладьевидной кости.

Другие темы раздела «Частная травматология взрослых»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.