Закрытая репозиция переломов

Основы проведения спиц

Для обеспечения эффективной тяги металлическую спицу необходимо проводить строго перпендикулярно оси поврежденной кости. Нарушение этого угла неизбежно приведет к миграции конструкции, прорезыванию тканей и потере эффективности лечения.

Ключевые анатомические ориентиры для введения спиц:

• Большеберцовая кость: спицу проводят в направлении снаружи кнутри, отступив на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости. Особенность: у детей спицу проводят исключительно через метафиз, чтобы избежать прорезывания неокрепшей ткани и не повредить ростковую зону.
• Надлодыжечная зона: точка вкола располагается на 1,5–2 см проксимальнее самой выступающей части внутренней лодыжки.
• Пяточная кость: используют метод пересечения диагоналей квадрата (построенного от наружной лодыжки) или деления пополам перпендикулярного отрезка при установке стопы под прямым углом.
• Локтевой отросток: рука пациента сгибается на 90 градусов в суставе, вкол осуществляют на 2–3 см дистальнее верхушки отростка.

Для профилактики инфекционных осложнений места выхода металла на кожу обязательно защищают спиртовыми марлевыми шариками, которые плотно фиксируются резиновыми пробками.

Биомеханика тракции и расчет грузов

Сила вытяжения напрямую зависит от массы тела пациента и локализации перелома. Следует помнить, что фактическая сила, которая действует на костные фрагменты, всегда ниже массы подвешенного груза из-за естественного трения в системе блоков.

Ориентировочные расчеты:

• Бедро: примерно 1/7 от массы пациента (в среднем от 6 до 12 кг).
• Голень: около 1/14 массы тела (от 4 до 7 кг).
• Диафиз плеча: от 3 до 5 кг.

Важное правило: категорически запрещено подвешивать весь рассчитанный вес одномоментно, так как резкое растяжение спровоцирует стойкий мышечный спазм. Начинать следует с 1/3 или 1/2 от расчетной массы. Затем вес плавно увеличивают, добавляя по 1 кг каждые 1–2 часа, пока не будет достигнута требуемая сила тяги. Для гашения резких случайных толчков в систему между скобой и грузом обязательно устанавливают демпферную пружину.

Этапы репозиции и удержание отломков

Процесс сопоставления костных фрагментов на вытяжении происходит не мгновенно — он длится до 7–10 суток и требует регулярного клинического (оценка длины конечности, пальпация) и рентгенологического контроля.

1. Устранение смещения по длине. Это стартовый этап. Осевая тяга постепенно утомляет мышцы, сопротивляющиеся растяжению. Интересно, что при восстановлении нормальной длины сегмента часто самопроизвольно корректируется и смещение отломков по ширине.
2. Устранение сложных смещений. Если смещение по ширине или ротации сохраняется, врач прибегает к дополнительным мерам: меняет пространственное положение скобы, использует гипсовые или бинтовые боковые пелоты, либо применяет специальные спицы с упорной площадкой для прямой боковой тяги.
3. Фиксация. Как только отломки встали в правильное положение, груз поэтапно уменьшают до половины от начального. Это критически важное действие, позволяющее предотвратить перерастяжение тканей и образование межкостного диастаза (расхождения).

В отличие от глухой гипсовой повязки, скелетное вытяжение не дает абсолютно жесткой фиксации. Возникающие легкие качательные движения в зоне перелома формируют микрогематомы, что является мощным естественным стимулом для формирования костной мозоли.

Показания к методу

Скелетное вытяжение применяется в травматологии в двух основных форматах:

• Как самостоятельное лечение: при внутри- и внесуставных переломах бедра, голени, плечевой кости, лопатки, пяточной и плюсневых костей. Также метод эффективен для разгрузки сустава при переломе дна вертлужной впадины или при тяжелых повреждениях тазового кольца со смещением.
• Как вспомогательный этап: для плавного растяжения тканей перед оперативным остеосинтезом, эндопротезированием или вправлением застарелых вывихов. Метод незаменим для иммобилизации перелома в случаях, когда наложение гипса противопоказано (при обширных ранах, фликтенах, сильном отеке, ожогах или отслойке кожи).

Общая терапия при вытяжении

Тяжелая травма неизбежно запускает системные процессы катаболизма, поэтому механическую репозицию всегда дополняют комплексной консервативной терапией.

• Питание и метаболизм: назначается высококалорийная диета с упором на белок. Учитывая риск развития стрессовой гипергликемии (особенно у пациентов с сахарным диабетом), требуется строгий контроль уровня сахара в крови.
• Медикаментозная поддержка: применяются сильные анальгетики, растворы аминокислот. Важный нюанс — препараты кальция целесообразно назначать только со второй стадии регенерации кости (на 10–14-е сутки).
• Физиотерапия: для устранения системной и тканевой гипоксии успешно применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО). Для купирования воспаления и стимуляции костной мозоли используют магнитотерапию, УВЧ, лазеротерапию и электростимуляцию зоны перелома.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Альтернативные методики: введение винтов Шанца в шейку бедра и вытяжение фаланг по Кляппу.
• Особенности укладывания пациента: применение шины Белера и отводящей шины ЦИТО.
• Множественное скелетное вытяжение: показания при политравме и переломах таза.
• Исторический аспект: вытяжение на нескольких спицах для профилактики пролежней при тетраплегии.
• Физиотерапевтические методы в травматологии: ГБО, УВЧ и бальнеотерапия.

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.