ВЗК: болезнь Крона и язвенный колит — сравнение, диагностика и лечение

1. Определение и эпидемиология

ВЗК — группа хронических иммуноопосредованных воспалительных заболеваний ЖКТ. Распространённость в России: ЯК — 40–50/100 000, БК — 10–15/100 000; рост за счёт урбанизации. Пик заболеваемости — 15–35 лет и второй пик в 60 лет. Этиология — многофакторная: генетика (NOD2, ATG16L1), дисбиоз, средовые факторы (курение — протектор при ЯК и риск при БК!).

2. Сравнительная характеристика БК и ЯК

3. Клинические проявления

Болезнь Крона

• Хроническая диарея (обычно без крови) > 6 нед.
• Боль в правой подвздошной области.
• Перианальные поражения (свищи, абсцессы, анальные трещины) — у 30 %.
• Похудание, лихорадка.
• Свищи (энтеро-энтеральные, энтеровезикальные, кожные).
• Стриктуры с частичной непроходимостью.

Язвенный колит

• Кровавая диарея, слизь, гной.
• Тенезмы, императивные позывы.
• Ночные позывы — маркер активности.
• Боль в левой подвздошной области.
• Лихорадка, похудание при тяжёлом течении.

4. Внекишечные проявления (до 40 %)

• Опорно-двигательные: артриты (периферические, аксиальные — сакроилеит, анкилозирующий спондилит).
• Кожа: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, синдром Свита.
• Глаза: увеит, эписклерит.
• Печень: первичный склерозирующий холангит (ПСХ, чаще при ЯК).
• Тромбоэмболии — риск ↑ в 3 раза при обострениях.

5. Диагностика

• Колоноскопия с ИЛЕОскопией и биопсией — ключевой метод; биопсия из 2 фрагментов минимум в 5 сегментов + из 2 фрагментов илеума.
• Фекальный кальпротектин > 150 мкг/г — маркер воспаления, удобен для мониторинга.
• CRP, СОЭ, ОАК (анемия, тромбоцитоз), альбумин, ферритин.
• Копрограмма, посев кала, токсины C. difficile — исключить инфекции.
• МРТ-энтерография — для БК: стриктуры, свищи, активность в тонкой кишке.
• УЗИ кишечника — скрининг обострений.
• Видеокапсульная эндоскопия — при изолированном тонкокишечном БК (исключить стриктуры!).
• Серология: p-ANCA (чаще при ЯК), ASCA (чаще при БК) — вспомогательно.

6. Индексы активности

• Truelove-Witts для ЯК: лёгкий, среднетяжёлый, тяжёлый — по числу дефекаций, крови, температуре, СОЭ, гемоглобину.
• Индекс Мейо (0–12) для ЯК — клиника + эндоскопия.
• CDAI (Crohn's Disease Activity Index) — клинический для БК.
• SES-CD — эндоскопический индекс БК.
• Гистология — индекс Geboes/Robarts.

7. Терапия ЯК

Индукция ремиссии

• Лёгкий-среднетяжёлый дистальный — месалазин (5-АСК) топически (клизмы, свечи) ± перорально 3–4 г/сут.
• Среднетяжёлый распространённый — ГКС per os (преднизолон 40–60 мг), будесонид MMX.
• Тяжёлый — в/в ГКС (гидрокортизон, метилпреднизолон) + госпитализация; при отсутствии ответа через 3–5 дней — инфликсимаб или циклоспорин (спасительная терапия).

Поддерживающая терапия

• 5-АСК перорально/ректально.
• Азатиоприн/6-меркаптопурин при стероидозависимости.
• Анти-TNF (инфликсимаб, адалимумаб), ведолизумаб (анти-α4β7), устекинумаб, тофацитиниб (JAK), упадацитиниб.

8. Терапия БК

• Лёгкая илеоцекальная — будесонид 9 мг.
• Среднетяжёлая — преднизолон + азатиоприн для долгосрочного контроля.
• Тяжёлая и перианальные формы — биопрепараты: инфликсимаб, адалимумаб (с/без иммуносупрессоров), ведолизумаб, устекинумаб, рисанкизумаб (анти-IL23).
• 5-АСК в БК малоэффективны — не рекомендуются рутинно.
• Стриктуры — эндоскопическая баллонная дилатация, резекция.
• «Top-down» у пациентов с высоким риском — ранний старт биопрепаратов.

9. Хирургия

• ЯК: показания — токсическая дилатация (токсический мегаколон > 6 см), перфорация, массивное кровотечение, дисплазия/рак, рефрактерность к терапии. Операция — колэктомия с илеоанальным резервуаром (IPAA).
• БК: показания — стриктуры, свищи, абсцессы, перфорации; стремятся к «стриктурпластике» и экономной резекции. Рецидивы после операции у 50 % через 10 лет.

10. Осложнения

• Токсический мегаколон (ЯК): угроза жизни.
• Перфорация, кровотечение.
• Колоректальный рак (ЯК > 10 лет, панколит, ПСХ) — скрининг-колоноскопия каждые 1–3 года.
• Стриктуры, свищи, абсцессы (БК).
• Нутритивный дефицит, остеопороз, железодефицитная анемия, B12-дефицит.

11. Беременность и ВЗК

• Активная болезнь в момент зачатия — главный прогностический фактор.
• Большинство препаратов (5-АСК, азатиоприн, анти-TNF) совместимы с беременностью.
• Метотрексат, тофацитиниб — противопоказаны.
• Роды естественные, КС — при перианальном поражении.

12. FAQ

Можно ли вылечить ВЗК?
Нет. Цель — длительная глубокая ремиссия (клиническая + эндоскопическая + гистологическая). Колэктомия при ЯК теоретически «излечивает», но возможен панкультурит-like резервуарит (pouchitis).

Зачем биопрепараты раньше?
Стратегия «top-down» показала превосходство над «step-up» у высокорисковых пациентов (молодые, глубокие язвы, перианальный БК): меньше операций и осложнений.

Что такое lactotic «глубокая» ремиссия?
Клиника + эндоскопическое заживление слизистой + нормальный кальпротектин. Связана с меньшим риском рецидивов и хирургии.

Надо ли отменять биопрепараты?
У большинства — нет, риск рецидива 40–50 % в год после отмены. Возможна попытка отмены при длительной глубокой ремиссии.

Профилактика колоректального рака?
Контрольная колоноскопия с хромоэндоскопией каждые 1–3 года при ЯК > 8–10 лет, панколите, ПСХ. Месалазин снижает риск.

Смотрите также: Цирроз печени · ГЭРБ · Клетки иммунитета · Глюкокортикоиды · Каталог гастроэнтерологии · Клинические шкалы

Связанные инструменты: Уроки: Гастроэнтерология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы