Загрузка статьи...
Перитонит: классификация, клиника, Мангеймский индекс и принципы лечения
Классификация перитонита
Первичный (спонтанный бактериальный перитонит — СБП): моноинфекция без нарушения целостности ЖКТ, типичен при циррозе с асцитом (E. coli, K. pneumoniae). Вторичный (самый частый): следствие перфорации полого органа, деструктивного аппендицита/холецистита, несостоятельности анастомоза. Третичный: персистирующая/рецидивирующая инфекция после адекватного лечения вторичного (условно-патогенная флора, грибы).
Клинические стадии
| Стадия | Время | Клиника |
|---|---|---|
| Реактивная | 0–24 ч | Острая боль, напряжение мышц (defense), рвота, тахикардия |
| Токсическая | 24–72 ч | ↓ боли (мнимое улучшение), нарастание интоксикации, парез ЖКТ, лицо Гиппократа |
| Терминальная | >72 ч | Полиорганная недостаточность, септический шок, прогноз крайне тяжёлый |
Мангеймский перитонеальный индекс (MPI)
| Фактор | Баллы |
|---|---|
| Возраст >50 лет | 5 |
| Женский пол | 5 |
| Органная недостаточность | 7 |
| Злокачественная опухоль | 4 |
| Давность перитонита >24 ч | 4 |
| Источник — не толстая кишка | 4 |
| Разлитой перитонит | 6 |
| Экссудат: прозрачный — 0, мутный — 6, каловый — 12 | 0/6/12 |
MPI <21 — летальность ~2%, 21–29 — ~20%, >29 — >50%.
Хирургическое лечение
Цели: устранение источника, санация, дренирование. 1) Устранение источника: аппендэктомия, ушивание перфорации, резекция. 2) Санация брюшной полости: обильное промывание физраствором (10–15 литров). 3) Дренирование: установка дренажей в отлогих местах. При тяжёлом перитоните — программированные релапаротомии (ревизия через 24–48 ч) или лапаростомия (открытый живот).
Антибиотикотерапия
Эмпирически при вторичном: цефалоспорин III + метронидазол или пиперациллин/тазобактам или карбапенем (при тяжёлом). Спектр должен покрывать грамотрицательные аэробы и анаэробы. СБП: цефалоспорин III (цефотаксим) в/в, без хирургии.
FAQ: перитонит
Что такое «мнимое улучшение» при перитоните? В токсическую стадию гибнут нервные окончания брюшины → боль уменьшается, что врач может ошибочно расценить как улучшение. Но интоксикация нарастает: тахикардия, парез, вздутие.
Как диагностировать СБП? Диагностический лапароцентез: нейтрофилы в асцитической жидкости >250/мм³ = СБП. Посев положителен только в ~40%.
Смотрите также: Острый живот · Острый аппендицит · Антибиотики · Каталог хирургии · Клинические шкалы
Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия
Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы