Загрузка статьи...
Желчнокаменная болезнь и острый холецистит: диагностика, осложнения и холецистэктомия
В двух словах. ЖКБ — образование камней в жёлчном пузыре и/или протоках. 80 % камней — холестериновые. Клиника: от бессимптомного носительства до жёлчной колики, острого холецистита, холедохолитиаза с механической желтухой. Диагностика — УЗИ. Лечение — лапароскопическая холецистэктомия. При остром холецистите по TG18 — в первые 72 ч.
1. Эпидемиология и факторы риска
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, cholelithiasis) встречается у 10–15 % взрослого населения развитых стран. Соотношение Ж:М = 2–3:1. Пик заболеваемости — 40–60 лет.
Классические факторы риска (правило «6F»): Female, Forty, Fertile (многорожавшие), Fat, Fair (светлокожие), Family history. Дополнительно: быстрая потеря веса, парентеральное питание, приём эстрогенов, СД, цирроз, болезнь Крона с резекцией подвздошной кишки.
2. Патогенез образования камней
Холестериновые камни (80 %)
Условия образования: перенасыщение жёлчи холестерином (при снижении синтеза жёлчных кислот или фосфолипидов), застой жёлчи в пузыре, нарушение моторики жёлчного пузыря, нуклеация вокруг муцина или кальциевых солей.
Пигментные камни (20 %)
- Чёрные — при гемолитических анемиях, циррозе (↑ неконъюгированного билирубина).
- Коричневые — при инфекциях жёлчных путей (паразитарные, бактериальные), чаще в протоках.
3. Формы заболевания
- Камненосительство (холелитиаз без клиники) — 60–80 % пациентов.
- Хронический калькулёзный холецистит — «латентная» колика, диспепсия после жирной пищи.
- Жёлчная колика — приступ боли без воспаления.
- Острый холецистит — воспаление стенки пузыря: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
- Холедохолитиаз — камень в общем жёлчном протоке → механическая желтуха, холангит.
- Билиарный панкреатит — камень в ампуле Фатера с нарушением оттока панкреатического секрета.
- Синдром Мириззи — компрессия общего жёлчного протока камнем в шейке жёлчного пузыря.
4. Клиническая картина
Жёлчная колика
- Интенсивная боль в правом подреберье / эпигастрии, иррадиация в правую лопатку, плечо.
- Провокация — жирная, жареная пища.
- Длительность 30 минут – 6 часов.
- Тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
- Температура в норме (в отличие от острого холецистита).
Острый холецистит
- Длительная (> 6 ч) боль в правом подреберье.
- Лихорадка, лейкоцитоз, ↑ CRP.
- Симптом Мерфи: прекращение вдоха на высоте пальпации в точке проекции жёлчного пузыря.
- Симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой рёберной дуге), Кера.
- Возможны желтуха (при сочетанном холедохолитиазе), перитонеальные знаки при перфорации.
5. Диагностика
| Метод | Роль |
|---|---|
| УЗИ брюшной полости | Метод выбора: чувствительность > 95 % для камней пузыря; признаки ОХ — утолщение стенки > 4 мм, перивезикальная жидкость, УЗ-симптом Мерфи |
| ОАК | Лейкоцитоз, сдвиг влево |
| Биохимия | ↑ билирубина, ЩФ, ГГТ — подозрение на холедохолитиаз; ↑ амилазы — билиарный панкреатит |
| МРХПГ | Неинвазивная визуализация жёлчных протоков — при подозрении на холедохолитиаз |
| ЭРХПГ | Диагностическая + лечебная (папиллосфинктеротомия, удаление камня) |
| КТ | При осложнениях (эмпиема, перфорация), диагностике гангрены |
6. Классификация тяжести острого холецистита (TG18)
| Степень | Критерии |
|---|---|
| Grade I (лёгкий) | Без органной дисфункции, без выраженного локального воспаления |
| Grade II (средний) | Лейкоциты > 18 ×10⁹/л, пальпируемый пузырь, симптомы > 72 ч, локальные осложнения (перивезикальный абсцесс, гангрена) |
| Grade III (тяжёлый) | Органная дисфункция: сердечно-сосудистая, неврологическая, дыхательная, почечная, печёночная, гематологическая |
7. Лечение
Плановая холецистэктомия
Показания: симптомный ЖКБ (колики, диспепсия), осложнения в анамнезе, «фарфоровый» пузырь (риск карциномы), полипы > 10 мм, сочетание с СД, пересадка органов.
Метод выбора — лапароскопическая холецистэктомия: 4 порта, конверсия в открытую < 5 %. Преимущества: малая травма, короткий стационар (1–2 дня), быстрая реабилитация.
Тактика при остром холецистите
- Госпитализация, голод, инфузионная терапия.
- Антибиотикотерапия широкого спектра: цефтриаксон + метронидазол, пиперациллин/тазобактам.
- Обезболивание (НПВП, при сильной боли — трамадол).
- Ранняя лапароскопическая холецистэктомия в первые 72 ч — стандарт при Grade I–II.
- При Grade III или противопоказаниях к операции — чрескожная холецистостомия под УЗ-контролем как «мост» к плановой операции.
Холедохолитиаз
- ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией и удалением камня.
- Затем — плановая холецистэктомия (в те же или ближайшие госпитализации).
- Альтернатива: «rendez-vous» — интраоперационная холангиография с удалением камня в одно посещение.
8. Осложнения
- Эмпиема жёлчного пузыря — скопление гноя.
- Гангренозный холецистит с перфорацией → жёлчный перитонит.
- Пузырно-кишечный свищ (с двенадцатиперстной кишкой) → жёлчнокаменная кишечная непроходимость (илеус Брессо).
- Холангит (триада Шарко: боль в правом подреберье, желтуха, лихорадка; пентада Рейнольдса добавляет гипотонию и нарушение сознания).
- Острый билиарный панкреатит.
- Синдром Мириззи (I–V типа по McSherry).
- Карцинома жёлчного пузыря (риск ×5–10 при «фарфоровом» пузыре, длительном камненосительстве).
9. Послеоперационный период и осложнения
- Ранние: кровотечение, жёлчный подтёк, повреждение общего жёлчного протока (0,1–0,5 %).
- Поздние: постхолецистэктомический синдром — диспепсия, диарея, боль в правом подреберье; причины — резидуальный холедохолитиаз, стеноз Фатерова сосочка, функциональные нарушения.
10. FAQ
Нужно ли оперировать бессимптомного носителя камней?
Нет, в большинстве случаев. Показания к плановой операции: камни > 3 см, полипы > 10 мм, «фарфоровый» пузырь, СД, иммуносупрессия, планируемая трансплантация.
Можно ли растворить камни?
Только холестериновые (< 1,5 см) у пациентов с сохранной функцией пузыря препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Успех — 30–60 %, курс — 6–12 мес. После отмены — высокая частота рецидива.
Что лучше — лапароскопия или открытая операция?
Лапароскопическая в 95 % случаев. Открытая — при тяжёлых анатомических особенностях, предыдущих обширных операциях, при конверсии.
Как отличить колику от острого холецистита?
Колика проходит в течение 6 ч без лихорадки. При острой холецистите боль > 6 ч + лихорадка + лейкоцитоз + УЗ-признаки.
Когда показана ЭРХПГ?
При подтверждённом или высоко-вероятном холедохолитиазе (расширение протока > 7 мм, билирубин > 40 мкмоль/л, камень на МРХПГ), холангите.
Смотрите также: Острые состояния живота · Перитонит · Грыжи живота · Острый панкреатит · Каталог хирургии · Клинические шкалы
Связанные инструменты: Уроки: Общая хирургия
Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы