Рассеянный склероз: патогенез, критерии Макдональда и современная терапия

В двух словах. Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС. Типичный дебют — 20–40 лет, Ж:М = 2–3:1. Диагноз — критерии Макдональда 2017 (диссеминация в пространстве и времени). Терапия: острые атаки — метилпреднизолон пульс; долгосрочно — болезнь-модифицирующая терапия (DMT).

1. Эпидемиология и факторы риска

Распространённость РС в России — 30–70/100 000, с «градиентом севера» (выше в высоких широтах). Наиболее вероятный механизм — сочетание генетической предрасположенности (HLA-DRB1*15:01) и средовых факторов: вирус Эпштейна-Барр, низкий уровень витамина D, курение, ожирение в подростковом возрасте.

2. Патогенез

Активированные CD4⁺ Т-хелперы (Th1, Th17) проникают через гематоэнцефалический барьер, распознают миелиновые антигены (MBP, MOG, PLP) как чужеродные → активация микроглии и макрофагов → демиелинизация и повреждение аксонов. В поздних стадиях доминирует нейродегенеративный компонент с прогрессирующей атрофией мозга и спинного мозга.

3. Клинические формы

Ремиттирующе-рецидивирующая (РРРС) — 85 % дебютов: чёткие атаки с полным или неполным восстановлением.
Вторично-прогрессирующая (ВПРС) — развивается после 10–20 лет РРРС; накопление инвалидизации без чётких атак.
Первично-прогрессирующая (ППРС) — 10–15 %: прогрессирование с самого начала, чаще у мужчин старше 40 лет, типично поражение спинного мозга.
Клинически изолированный синдром (КИС) — первый эпизод демиелинизации, ещё не РС по критериям.
Радиологически изолированный синдром (РИС) — бессимптомные очаги на МРТ, найденные случайно.

4. Клиническая картина

Симптомы определяются локализацией очагов. Типичные проявления:

Оптический неврит — снижение зрения, боль при движении глаз, симптом Utoff (ухудшение при нагревании).
Поражение ствола: межъядерная офтальмоплегия, двусторонний нистагм, диплопия.
Спинальный синдром: парезы, спастичность, нарушения чувствительности, тазовые расстройства, синдром Лермитта (ощущение электрического разряда по позвоночнику при сгибании шеи).
Мозжечковые нарушения: атаксия, интенционный тремор, нистагм — триада Шарко.
Когнитивные нарушения: снижение скорости обработки информации, кратковременной памяти.
Хроническая усталость (fatigue) — один из самых дезадаптирующих симптомов.

5. Диагностика: критерии Макдональда 2017

Необходимо доказать диссеминацию очагов в пространстве (DIS) и во времени (DIT).

Клиника	Дополнительно нужно
≥ 2 атак + объективные данные о ≥ 2 очагах	Ничего — диагноз РС
≥ 2 атак + ≥ 1 объективный очаг	DIS по МРТ или новая атака в другом регионе
1 атака + ≥ 2 очагов	DIT по МРТ (одновременно контрастирующие и неконтрастирующие очаги) или по ликвору (олигоклональные антитела) или по новой МРТ
1 атака + 1 очаг (КИС)	DIS + DIT по МРТ / ликвору
ППРС	Прогрессирование ≥ 1 года + 2 из 3: ≥ 1 T2-очаг в перивентрикулярной/юкстакортикальной/инфратенториальной области; ≥ 2 T2-очагов в спинном мозге; олигоклональные АТ в ликворе

Типичная МРТ-картина

Т2/FLAIR-очаги в перивентрикулярной зоне («пальцы Доусона» — перпендикулярные мозолистому телу).
Юкстакортикальные и инфратенториальные очаги.
Очаги в спинном мозге.
Активные очаги копят контраст (гадолиний).

Ликвор

Олигоклональные антитела (класс IgG) в ликворе, но не в сыворотке — чувствительность > 95 %.
Повышенный IgG-индекс.

6. Дифференциальная диагностика

Оптикомиелит Девика (NMO) — АТ к аквапорину-4.
MOG-ассоциированное заболевание.
Нейросаркоидоз, нейроборрелиоз, нейросифилис.
Системные аутоиммунные (СКВ, АФС, синдром Шёгрена).
Инфаркты, васкулиты ЦНС.
Лейкодистрофии.

7. Лечение атаки

Метилпреднизолон 1 г в/в капельно 3–5 дней (пульс-терапия). Цель — быстрее восстановить функции, не меняет долгосрочный прогноз.
При неэффективности стероидов — плазмаферез (5 сеансов).
При среднетяжёлых атаках возможен пероральный режим метилпреднизолона.

8. Болезнь-модифицирующая терапия (DMT)

Цель — снижение частоты атак, замедление прогрессирования. Выбор зависит от активности заболевания, переносимости, планирования беременности.

Группа	Примеры	Механизм
Интерфероны β	IFN-β 1а (Avonex, Rebif), IFN-β 1b (Betaferon)	Иммуномодуляция, ↓ переход через ГЭБ
Глатирамера ацетат	Copaxone	«Подмена» миелиновых антигенов
Терифлуномид	Aubagio	Блок пиримидинового синтеза в лимфоцитах
Диметилфумарат	Tecfidera	Активация Nrf2 — антиоксидант, иммуномодуляция
Финголимод, сипонимод, озанимод	—	Агонисты S1P-рецепторов, «запирают» лимфоциты в узлах
Кладрибин	Mavenclad	Селективная деплеция В- и Т-лимфоцитов
Натализумаб	Tysabri	Блокада α4-интегрина — не пускает лимфоциты в мозг
Анти-CD20 (окрелизумаб, офатумумаб)	Ocrevus, Kesimpta	Деплеция В-лимфоцитов; единственные одобрены при ППРС

Стратегии: ступенчатая (эскалационная) — начало с умеренной, смена при прогрессе; индукционная («hit early, hit hard») — сразу высокоэффективный препарат для активных форм.

9. Симптоматическая терапия

Спастичность — баклофен, тизанидин, габапентин; ботулотоксин.
Нейропатическая боль — габапентин, прегабалин.
Усталость — амантадин, модафинил.
Депрессия — СИОЗС.
Тазовые расстройства — холинолитики (оксибутинин), самокатетеризация.
Реабилитация: ЛФК, физиотерапия, нейропсихологическая коррекция.

10. FAQ

Может ли РС быть «доброкачественным»?
Термин условный; у 10–20 % больных через 10 лет EDSS ≤ 3,0. Современная доктрина — начинать DMT даже в «мягких» случаях, чтобы избежать скрытого нейродегенеративного прогрессирования.

Можно ли забеременеть при РС?
Да. Во время беременности частота атак снижается, в первые 3 мес после родов — повышается. Большинство DMT отменяют за 1–3 мес до зачатия; интерфероны и глатирамер считаются относительно безопасными.

Как отличить оптический неврит РС от ишемической нейропатии?
ОН при РС — молодой возраст, подострое начало с болью, улучшение через недели; ишемическая нейропатия — внезапная потеря зрения без боли у пожилых.

Помогает ли витамин D?
Поддержание уровня 25(OH)D 75–100 нмоль/л ассоциировано со снижением атак и прогрессирования по данным обсервационных исследований. Рекомендуется 2000–4000 МЕ/сут.

Что такое «псевдо-атака»?
Ухудшение симптомов на фоне лихорадки, стресса или теплового воздействия без нового очага. Не требует смены DMT, только коррекции провоцирующего фактора.

Связанные инструменты: Уроки: Неврология

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы