Перкуссия и пальпация органов брюшной полости: техника и клиническое значение

Значение физикального обследования живота

Несмотря на достижения визуализации, пальпация и перкуссия остаются фундаментом клинического мышления. Правильная техника позволяет выявить перитонит, гепатоспленомегалию, асцит, объёмные образования — ещё до назначения УЗИ или КТ.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация

Проводится лёгким надавливанием во всех 9 областях живота. Цели: оценка напряжения мышц (defense musculaire), болезненности, поверхностных образований. Порядок: начинать с наименее болезненной области, заканчивать зоной максимальной боли. Доскообразный живот — разлитое напряжение → разлитой перитонит. Локальное напряжение — соответствует проекции поражённого органа.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско

Метод глубокой скользящей пальпации. Этапы: 1) установка руки параллельно оси органа, 2) создание кожной складки, 3) погружение на выдохе, 4) скольжение перпендикулярно оси. Порядок пальпации: сигмовидная → слепая → поперечная ободочная → восходящая/нисходящая → желудок → печень → селезёнка → почки.

Перкуссия печени: размеры по Курлову

Линия	Норма	Как измерять
Правая срединно-ключичная	9 ± 1 см	Верхняя граница (тупость на уровне V–VI ребра) → нижняя граница
Передняя срединная	8 ± 1 см	Верхняя граница (от мечевидного отростка) → нижняя
Левая рёберная дуга	7 ± 1 см	От верхней точки по срединной → по рёберной дуге влево

Мнемоника: «9-8-7» — нормальные размеры по Курлову уменьшаются на 1 см.

Симптомы раздражения брюшины

Щёткина-Блюмберга: медленное надавливание → резкое отнятие руки → усиление боли (перитонит). Менделя: перкуторная болезненность (постукивание пальцем по брюшной стенке). Воскресенского (симптом «рубашки»): скольжение рукой по рубашке от эпигастрия к ППО → боль (аппендицит). Мерфи: боль при пальпации в точке Кера на вдохе → острый холецистит.

Определение асцита

Перкуссия: тупость в отлогих местах, перемещающаяся при повороте. Флуктуация: толчок одной рукой по боковой стенке → волна ощущается другой рукой. Минимальный объём асцита, определяемый перкуторно — ~1500 мл. УЗИ выявляет от 100–200 мл.

FAQ: физикальное обследование живота

Почему нормальная селезёнка не пальпируется? В норме селезёнка не выходит из-под рёберной дуги. Пальпируемая селезёнка = увеличена минимум в 1.5–2 раза (спленомегалия).

Как отличить асцит от метеоризма при перкуссии? Асцит: тупость в отлогих местах + тимпанит в центре, перемещается при повороте. Метеоризм: тимпанит разлитой, не перемещается.

Связанные инструменты: Уроки: Пропедевтика внутренних болезней

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы