Перкуссия и пальпация органов брюшной полости: техника и клиническое значение

1. Принципы обследования живота

1. Осмотр (форма, участие в дыхании, рубцы, пульсации, выбухания).
2. Аускультация (кишечные шумы, сосудистые шумы) — ДО пальпации, чтобы не исказить моторику.
3. Перкуссия.
4. Поверхностная ориентировочная пальпация.
5. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
6. Специфические пробы (Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ровзинга и др.).

Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги слегка согнуты. Врач — справа от пациента, руки тёплые.

2. Осмотр

• Форма: выпуклый (ожирение, асцит, метеоризм), втянутый («ладьевидный» при перитоните, голодании), асимметричный (опухоли, грыжи).
• Участие в дыхании — доскообразный живот не дышит (перитонит).
• Рубцы — ориентируют на перенесённые операции.
• «Голова медузы» (caput medusae) — портальная гипертензия.
• Венозные сети — непроходимость полых вен.
• Видимая перистальтика — стенозы, ранняя стадия ОКН.

3. Аускультация

• Кишечные шумы 5–35/мин в норме. Звучные «брызги» — ранняя ОКН; «гробовая тишина» — поздняя ОКН или перитонит; ↑ шумы — энтерит.
• Систолический шум над аортой — стеноз, аневризма.
• Шум над почечной артерией — вазоренальная АГ.
• «Шум плеска» по Склярову — жидкость и газ в желудке (стеноз привратника).

4. Перкуссия

Общие принципы

• Над кишечником — тимпанит.
• Над печенью, селезёнкой, мочевым пузырём — тупость.
• Появление тупости в отлогих местах при смене положения — асцит (симптом флюктуации).
• Исчезновение печёночной тупости — свободный газ в брюшной полости (перфорация).

Перкуссия печени по Курлову

Увеличение размеров — гепатомегалия (гепатит, цирроз, застой). Уменьшение — атрофия, некроз.

Перкуссия селезёнки

• По X ребру: длинник 6–8 см, поперечник 4–6 см.
• Увеличение — спленомегалия (портальная гипертензия, лейкозы, лимфомы, инфекции).

5. Поверхностная ориентировочная пальпация

• Ладонь плашмя, лёгкое давление.
• Начало со стороны, противоположной боли (левая подвздошная область).
• Систематически все 9 областей: эпигастрий, правое/левое подреберье, мезогастрий, правый/левый фланк, пупочная, надлобковая, правая/левая подвздошная.
• Оценка: болезненность, напряжение мышц (defense musculaire), симптом Щёткина-Блюмберга, грыжевые выпячивания, опухоли.

6. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Основа — пальпация в 4 этапа: постановка пальцев, сдвиг кожной складки, погружение на выдохе, скольжение на выдохе. Последовательность:

1. Сигмовидная кишка — левая подвздошная область, гладкий эластичный цилиндр шириной 2–3 см, безболезненна.
2. Слепая кишка — правая подвздошная, мягкий цилиндр 3–4 см, урчит.
3. Конечный отдел подвздошной кишки.
4. Восходящая и нисходящая ободочная — бимануально.
5. Большая кривизна желудка — выше или на уровне пупка, «валик».
6. Поперечная ободочная кишка — ниже большой кривизны.
7. Печень — по Образцову: на выдохе пальцы «нырьком» уходят под рёберную дугу, край оценивают на вдохе. Нормальный край — ровный, эластичный, безболезненный, не выступает.
8. Селезёнка — в положении на правом боку (по Сали); в норме не пальпируется.
9. Почки — бимануально по Образцову; в норме не пальпируются, кроме правой у худых.

7. Специфические симптомы

Перитонеальные

• Щёткина-Блюмберга: усиление боли при резком отнятии руки — раздражение брюшины.
• Воскресенского (рубашечный): скользящее движение по натянутой рубашке — болезненно при воспалении.
• Куленкампфа: болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки/дугласова пространства.
• Менделя: боль при лёгком поколачивании пальцем по передней брюшной стенке.

Аппендицит

• Ровзинга — боль в правой подвздошной при толчках в левой.
• Ситковского — усиление боли в правой подвздошной при повороте на левый бок.
• Бартомье-Михельсона — усиление боли при пальпации в положении на левом боку.
• Образцова (m. psoas) — боль при поднятии выпрямленной правой ноги.
• Кохера — начальная эпигастральная боль, мигрирующая в правую подвздошную.

Холецистит и ЖКБ

• Мерфи — задержка дыхания при пальпации правого подреберья из-за боли.
• Ортнера — болезненность при поколачивании по рёберной дуге.
• Кера — болезненность на вдохе в точке желчного пузыря.
• Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — между ножками кивательной мышцы справа.
• Курвуазье — пальпируемый безболезненный желчный пузырь + желтуха → опухоль головки поджелудочной.

Панкреатит

• Керте — болезненный поперечный валик в эпигастрии.
• Мейо-Робсона — болезненность в левом рёберно-позвоночном углу.
• Воскресенского — отсутствие пульсации аорты в эпигастрии.
• Грея Тёрнера — гематомы в боковых областях (некротический).
• Куллена — гематомы вокруг пупка.

Почки

• Пастернацкого — болезненность при поколачивании поясницы.
• При значительном увеличении почка пальпируется бимануально (гидронефроз, опухоль, опущение).

8. Пальпация асцита

• Симптом флюктуации: одна рука прикладывает толчок сбоку, другая ощущает волну на противоположной стороне (ассистент блокирует передачу через жировую клетчатку ребром ладони по срединной линии).
• Перкуторно — тимпанит над верхним полюсом, тупость в отлогих местах, смещение границы тупости при повороте на бок.
• УЗИ определяет асцит > 100 мл, перкуссия — от 500 мл.

9. Пальпация лимфатических узлов брюшной полости

В норме не пальпируются. Увеличение («симптом Вирхова» — левый надключичный) при раке желудка. Мезентериальные лимфоузлы выявляются в виде плотных конгломератов у пациентов с лимфомой.

10. Особенности у детей и беременных

• У детей до 3 лет возможна пальпация края печени на 1–2 см ниже рёберной дуги — нормальный вариант.
• У беременных после 20 нед — пальпация сквозь увеличенную матку затруднена; положение Симса-Томсона (на левом боку).

11. FAQ

Почему аускультацию проводят до пальпации?
Пальпация стимулирует моторику кишечника, искажая истинные кишечные шумы. Для оценки перистальтики нужна «нейтральная» аускультация.

Как отличить defense musculaire от произвольного напряжения?
Defense — сохраняется при отвлечении пациента, при дыхании и мягкой пальпации; произвольное — исчезает при отвлечении и тёплых руках.

Когда симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен при перитоните?
У пожилых, при иммуносупрессии, у пациентов на стероидах — клиника стёрта. Отрицательный симптом не исключает перитонит.

Почему перкуссия Курлова сегодня не всегда актуальна?
УЗИ точнее оценивает размеры печени (КВР правой доли, толщина левой). Метод остаётся полезным при отсутствии УЗИ и как обучающий навык.

Что такое «треугольник Шоффара»?
Область между срединной линией, биссектрисой верхнего правого угла и горизонтальной линией на уровне пупка. Болезненность = поражение головки поджелудочной и двенадцатиперстной кишки.

Смотрите также: Острые состояния живота · Аппендицит · Перитонит · Аускультация сердца · Каталог пропедевтики

Связанные инструменты: Уроки: Пропедевтика внутренних болезней

Все статьи блога · Каталог предметов · Клинические калькуляторы