Основные показатели общего анализа крови
В клиническом анализе крови оцениваются гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула (нейтрофилы палочкоядерные и сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты) и СОЭ. Последний показатель малоспецифичен и в дифференциальной диагностике практически не используется.
Нормы в каждой лаборатории отличаются, поэтому ориентироваться следует на референсные значения конкретного бланка. Для практической работы достаточно помнить, что цветовой показатель в среднем составляет 0,85–0,95, а ретикулоциты — 0,6–2 %.
Морфологические изменения клеток
- Тени Боткина — Гумпрехта — остатки хроматина разрушенных лейкоцитов; маркер повышенной хрупкости лимфоцитов, характерен для хронического лимфолейкоза.
- Тельца Жолли и кольца Кэбота — остатки ядра в эритроцитах; типичны для В12-дефицитной анемии и связаны с нарушением деления клетки.
- Токсогенная зернистость нейтрофилов — признак тяжёлой инфекции либо истощения костного мозга при тяжёлых заболеваниях.
- Анизоцитоз — изменение размера эритроцитов (микро- и макроцитоз), пойкилоцитоз — изменение формы эритроцитов.
- Нормобласты в крови допустимы при значительной кровопотере, тогда как мегалобласты всегда указывают на патологию кроветворения.
Анемии: классификация по хромности и регенерации
Анемия — снижение уровня гемоглобина (и, как правило, эритроцитов) в единице объёма крови. Определяющим показателем является именно гемоглобин: при сгущении или разведении крови картина может искажаться.
По цветовому показателю анемии делят на:
- гипохромные (ЦП ниже 0,85) — характерны для железодефицитной и постгеморрагической хронической анемии;
- нормохромные — типичны для острой постгеморрагической анемии;
- гиперхромные (ЦП выше нормы) — указывают на В12-дефицитную анемию.
По способности костного мозга к восстановлению эритроцитарного ростка выделяют:
- регенераторную анемию — ретикулоциты в пределах 0,6–2 %;
- гиперрегенераторную — ретикулоциты выше нормы (массивное поступление молодых форм при кровопотере);
- гипорегенераторную — ретикулоциты ниже 0,6 %;
- арегенераторную — ретикулоциты практически отсутствуют;
- апластическую — диагноз требует исследования пунктата красного костного мозга.
Терминология изменений клеточного состава
Для описания отклонений используются суффиксы -пения (снижение) и -цитоз/-филия (повышение): тромбоцитопения и тромбоцитоз, лейкопения и лейкоцитоз, лимфоцитопения и лимфоцитоз, нейтропения и нейтрофилия. Изменения могут быть абсолютными или относительными, однако в курсе пропедевтики достаточно указать сам факт сдвига.
Дифференциальная диагностика лейкозов
Лейкозы делятся на острые и хронические; принадлежность определяется по картине лейкоцитарной формулы.
- Острый лейкоз характеризуется большим количеством бластных клеток (миелобластов или лимфобластов) и наличием лейкемического провала — отсутствия промежуточных форм созревания (метамиелоцитов) при сохранённых бластах и зрелых нейтрофилах.
- Хронический миелолейкоз сопровождается умеренным повышением миелоцитов и метамиелоцитов без провала, а также базофильно-эозинофильной ассоциацией — одновременным повышением эозинофилов и базофилов.
- Хронический лимфолейкоз диагностируется по выраженному лимфоцитозу и наличию теней Боткина — Гумпрехта.
От истинного лейкоза следует отличать лейкемоидную реакцию — реактивный выброс миелоцитов и их предшественников в кровоток при стрессе, тяжёлых инфекциях или кардиальной патологии. Это вариант физиологического ответа, не требующий онкогематологического диагноза.
Реактивные изменения и инфекционные сдвиги
При хронических инфекциях типично сочетание лейкопении, нейтропении, относительного лимфоцитоза и токсогенной зернистости нейтрофилов. Изолированная эозинофилия характерна для аллергических реакций и гельминтозов (например, аскаридоза). Появление в периферической крови нормобластов при сохранной функции костного мозга расценивается как компенсаторная реакция на острую кровопотерю.
Алгоритм оценки гемограммы
- Оценить уровень гемоглобина и эритроцитов — установить наличие анемии.
- Определить тип анемии по цветовому показателю и ретикулоцитам.
- Проанализировать количество тромбоцитов и лейкоцитов.
- Изучить лейкоцитарную формулу: наличие бластов, сдвига влево, лейкемического провала, эозинофильно-базофильной ассоциации.
- Учесть морфологические особенности эритроцитов и нейтрофилов (тельца Жолли, кольца Кэбота, тени Боткина — Гумпрехта, токсогенная зернистость).
- Сформулировать заключение: тип анемии, лейкоз (острый/хронический, миело-/лимфо-) или реактивное состояние.
Ключевые моменты
- Диагноз анемии устанавливается прежде всего по уровню гемоглобина.
- Гипохромная анемия — железодефицитная, гиперхромная — В12-дефицитная.
- Тельца Жолли и кольца Кэбота — маркеры В12-дефицитной анемии.
- Тени Боткина — Гумпрехта характерны для хронического лимфолейкоза.
- Лейкемический провал — ключевой признак острого лейкоза.
- Базофильно-эозинофильная ассоциация типична для хронического миелолейкоза.
- Лейкемоидная реакция — реактивное состояние, имитирующее лейкоз.
- Изолированная эозинофилия указывает на аллергию или гельминтоз.