Синдромальный подход к чтению ЭКГ
Освоение электрокардиограммы у студентов часто застревает на этапе, когда классический алгоритм расшифровки выучен, но при взгляде на плёнку непонятно, что именно искать. Решение — начинать не с алгоритма, а с понимания синдромов, которые в принципе можно увидеть на ЭКГ. Алгоритм — лишь инструмент для подтверждения или опровержения предполагаемого синдрома.
На стандартной плёнке выделяют четыре основных синдрома:
- Нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые);
- Нарушения проводимости — блокады;
- Ишемия, повреждение и постишемические изменения;
- Гипертрофия отделов сердца.
Нарушения ритма: ключ к зубцам P и QRS
Локализация аритмии напрямую связана с тем, какой элемент комплекса деформирован. Зубец P отражает сокращение предсердий, поэтому при наджелудочковых нарушениях изменяется именно он: P исчезает, деформируется или меняет полярность. Отсутствие зубца P чаще всего свидетельствует о фибрилляции предсердий.
Комплекс QRS отражает сокращение желудочков. Если он широкий, деформированный, «изуродованный», речь идёт о желудочковом нарушении ритма. Фибрилляцию желудочков невозможно перепутать: комплексы настолько хаотичны, что плёнка вовсе теряет привычный вид. Именно поэтому оценка ритма стоит первой в алгоритме — отсутствие P-зубца или грубая деформация QRS требуют немедленных действий.
Блокады: значение длительности интервалов
Нарушения проводимости часто невозможно увидеть «на глаз». Они выявляются по длительности интервалов и комплексов: PQ, QRS. Подсчёт клеточек на ленте и перевод их в секунды — обязательная часть анализа. Многие атриовентрикулярные блокады диагностируются исключительно по удлинению интервала PQ, а внутрижелудочковые — по расширению QRS. Без линейки или подсчёта квадратиков такие диагнозы пропускаются.
Ишемия и повреждение миокарда
Для оценки ишемических изменений принципиально знать, какие зубцы в каких отведениях в норме положительные, а какие отрицательные. Ключевой элемент — сегмент ST, отражающий период полного охвата желудочков возбуждением. Любые отклонения ST (элевация, депрессия) указывают на ОКС, инфаркт миокарда или постишемические изменения. Топическая диагностика инфаркта (передний, задний, боковой) строится на анализе отведений, в которых регистрируются изменения ST и зубца T.
Гипертрофия и электрическая ось сердца
Базовая оценка гипертрофии проводится через электрическую ось сердца (ЭОС). Ось смещается туда, где больше массы кардиомиоцитов. При гипертрофии левого желудочка ось отклоняется влево, при гипертрофии правого — вправо. Ориентир для нормального положения оси: зубец R максимален во II стандартном отведении. Если самый высокий R — в I отведении, это отклонение влево; если в III — вправо.
Применение алгоритма расшифровки
Понимая синдромы, классический алгоритм работает осмысленно:
- Ритм. Есть ли зубец P перед каждым QRS — синусовый ритм или нет. Отсутствие P настораживает в первую очередь.
- ЧСС. При скорости записи 25 мм/с: 300 делят на число больших клеток между R-R (с учётом неполных). При скорости 50 мм/с делят 600. Учитывают доли клеток.
- ЭОС. Быстрая оценка гипертрофии по отведению с максимальным R.
- Зубцы и интервалы. P — предсердия, QRS — желудочки, PQ — проводимость, ST — ишемия.
Дополнительно при подозрении на ТЭЛА ищут синдром SI–QIII–TIII, признаки перегрузки правых отделов, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса. При гликозидной интоксикации характерны корытообразная депрессия ST, укорочение QT, разнообразные нарушения ритма и проводимости.
Ключевые моменты
- На ЭКГ выделяют четыре синдрома: нарушения ритма, блокады, ишемия, гипертрофия.
- Зубец P — индикатор предсердных нарушений, QRS — желудочковых.
- Отсутствие P чаще всего соответствует фибрилляции предсердий.
- Блокады выявляются по длительности интервалов PQ и QRS.
- Сегмент ST — основной маркёр ишемии и инфаркта миокарда.
- Электрическая ось смещается в сторону гипертрофированного желудочка.
- ЧСС считают как 300/n или 600/n больших клеток между R-R в зависимости от скорости ленты.
- Алгоритм расшифровки эффективен только при понимании, какой синдром ищется.