Терминология и классификация герпесвирусов
Следует разграничивать понятия герпесвирусная инфекция и герпетическая инфекция. Герпесвирусная инфекция объединяет все вирусы семейства Herpesviridae (более 100 видов), тогда как патогенными для человека являются 8 типов.
- ВПГ-1 — вирус простого герпеса типа 1 (вирус пузырькового лишая); поражает губы, ротовую полость, кожу лица.
- ВПГ-2 — вирус генитального герпеса; поражает слизистые оболочки гениталий.
- Тип 3 — Varicella zoster, возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая.
- Тип 4 — вирус Эпштейна–Барр, возбудитель инфекционного мононуклеоза.
- Тип 5 — цитомегаловирус (ЦМВ).
- Тип 6 — внезапная экзантема, мононуклеозоподобный синдром.
- Тип 7 — ассоциирован с синдромом хронической усталости.
- Тип 8 — связан с саркомой Капоши.
По биологическим свойствам выделяют три подсемейства. Альфа-герпесвирусы (типы 1–3) персистируют в нервных ганглиях. Бета-герпесвирусы (ЦМВ, типы 6 и 7) вызывают цитомегалию и иммуносупрессию. Гамма-герпесвирусы (типы 4 и 8) обладают тропностью к Т- и В-лимфоцитам и могут провоцировать лимфопролиферативные заболевания.
Эпидемиология ВПГ-1 и ВПГ-2
Источник инфекции — больной человек или вирусоноситель. Механизм передачи преимущественно контактный; для ВПГ-1 возможен также аэрозольный путь. Факторы передачи — слюна и содержимое герпетических пузырьков. ВПГ-2 передаётся половым и трансплацентарным путём.
Распространённость повсеместная: антиген вируса выявляется у 80–90% населения, антитела — практически у 100%. Первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в детском возрасте (от 6 месяцев до 3 лет) и проявляется везикулёзным стоматитом. Антитела к ВПГ-2 обнаруживаются после достижения половой зрелости, их титр коррелирует с половой активностью.
Патогенез и иммунное ускользание
Патогенез включает два основных этапа.
- Адсорбция и репликация вируса в области входных ворот с последующим лимфо- и гематогенным распространением.
- Неврогенное проникновение в регионарные нервные ганглии, где вирус пожизненно сохраняется в латентном состоянии. Распространение по нервным волокнам занимает около 3 часов.
Локализация ганглия зависит от входных ворот. ВПГ-1 чаще персистирует в ганглиях тройничного нерва, при офтальмогерпесе — в зрительном, при поражении носоглотки — в обонятельном. ВПГ-2 персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела, его диссеминация преимущественно гематогенная, что объясняет возможность развития генитального герпеса у взрослых, не живущих половой жизнью.
Иммунная система не способна полностью элиминировать вирус: в ганглиях он недоступен для гуморального и клеточного иммунитета, передаётся по межклеточным мостикам и индуцирует слияние клеток, избегая контакта с антителами. Рецидивы провоцируются снижением местного иммунитета: травмами, хирургическими вмешательствами, кортикостероидами, косметологическими процедурами (жидкий азот, гиалуроновая кислота), стрессом и недосыпанием.
Клинические формы
Клиническая картина ВПГ-1 и ВПГ-2 неразличима, что не имеет принципиального значения, так как лечение одинаково. Условно выделяют локализованные формы (орофациальный герпес, стоматит, офтальмогерпес, генитальный герпес, менингит, энцефалит) и генерализованные; по характеру манифестации — первичные и рецидивирующие.
- Лабиальный герпес: продромальные жжение и зуд, отёк и гиперемия, появление везикул с прозрачным содержимым, помутнение, вскрытие, эрозия, корка.
- Герпетическая лихорадка (трахеобронхит): острое начало, озноб, сухой кашель, слабые катаральные явления; клинически неотличима от парагриппа или аденовирусной инфекции.
- Офтальмогерпес: одна из ведущих причин роговичной слепоты.
- Поражение ЦНС: на герпетическую инфекцию приходится около 20% вирусных энцефалитов, причём в 95% случаев герпетического менингоэнцефалита участвует ВПГ-1.
Герпетический энцефалит начинается остро с высокой лихорадки, не поддающейся снижению, упорных головных болей. Везикулёзная сыпь обычно отсутствует. Через 2–3 дня без лечения присоединяются менингеальный синдром, судороги, общемозговая и очаговая симптоматика, поражения черепных нервов, гемипарезы, параличи, возможна кома. Характерно поражение височной доли, влияющее на личность и когнитивные функции.
Диагностика
Диагностика поражений кожи и слизистых основывается на клинических данных: типичная везикулёзная сыпь и связь с провоцирующими факторами (стресс, переохлаждение, недосып).
- Серодиагностика: РПГА, ИФА — выявление нарастания титра иммуноглобулинов класса M.
- Вирусологическое исследование: выделение вируса из биоматериала.
- При поражении ЦНС — исследование спинномозговой жидкости: ПЦР-диагностика, выявление специфического антигена методом РИФ.
- МРТ головного мозга: характерные очаги в височных долях.
Лечение и профилактика
Терапия назначается с учётом клинической формы и тяжести болезни. Этиотропное лечение включает противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, пенцикловир, фамцикловир, а также человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b. Препараты выпускаются в виде таблеток, растворов для инъекций, кремов и суппозиториев.
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные мероприятия (объём зависит от тяжести), метаболическую и антиоксидантную поддержку, парентеральное введение витаминов. Конкретные дозы и схемы регламентированы клиническими рекомендациями.
Специфическая вакцинация существует, однако применяется только при стойкой ремиссии и монотонном типе рецидивирования.
Ключевые моменты
- Семейство Herpesviridae включает 8 патогенных для человека типов, разделённых на альфа-, бета- и гамма-подсемейства.
- ВПГ-1 чаще вызывает орофациальные, ВПГ-2 — генитальные поражения; клинически они неразличимы.
- Антитела к ВПГ обнаруживаются практически у 100% населения; первичное инфицирование ВПГ-1 происходит в раннем детстве.
- Ключевая особенность патогенеза — пожизненная латентная персистенция в нервных ганглиях с неврогенным распространением за 3 часа.
- Иммунное ускользание обеспечивается локализацией в ганглиях, межклеточной передачей и слиянием клеток.
- Герпетический менингоэнцефалит в 95% случаев вызывает ВПГ-1; характерно поражение височных долей.
- Диагностика основана на клинике, серологии (ИФА, РПГА), ПЦР ликвора и МРТ.
- Этиотропная терапия — ацикловир и его аналоги; вакцинация показана при стойкой ремиссии.