Тракционная отслойка сетчатки: клинические рекомендации

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДЗН – диск зрительного нерва

ОКТ – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора

ОКТ-А – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии

ПВР – пролиферативная витреоретинопатия

ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия

СД – сахарный диабет

СТ – стекловидное тело

ТОС – тракционная отслойка сетчатки

ТРОС – тракционно-регматогенная отслойка сетчатки

ФАГ – флюоресцентная ангиография глаза

ЦВС – центральная вена сетчатки

Термины и определения

Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна).

Гемофтальм – витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии).

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии.

Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (ОКТ-А) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна.

Преретинальное кровоизлияние (геморрагия) – скопление крови в ретрогиалоидном пространстве.

Рубеоз радужки – рост новообразованных сосудов в радужке, как правило, сопровождается неоваскуляризацией структур угла передней камеры и является следствием выраженной ишемии сетчатки.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) - отслойка сетчатки, связанная с сокращением соединительной ткани в составе пролиферативных мембран и ретракцией стекловидного тела, характеризуется скоплением жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием. При формировании вторичных разрывов сетчатки отслойка классифицируется как тракционно-регматогенная (ТРОС).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тракционная отслойка сетчатки является следствием прогрессирования пролиферативного процесса в витреальной полости, развивающегося при различных патологических состояниях.

ТОС чаще развивается вследствие следующих состояний:

• Пролиферативная диабетическая ретинопатия - ПДР [1];

• Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) или ее ветвей [2];

• Гемофтальм [3];

• Вазопролиферативные опухоли [4];

• Травма [5];

• Увеит различной этиологии [6];

• Болезнь Илса [7] и иные.

В основе патогенеза лежит разрушение внутреннего и/или внешнего гематоретинального барьера [1, 2, 5]. В зависимости от этиологии к повреждению гематоретинальных барьеров приводят различные факторы. Так, при ишемическом поражении глаз, например, при диабетической ретинопатии или окклюзии ЦВС, происходит нарушение плотных контактов эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки с последующим выходом в витреальную полость молекул клеточной адгезии, простагландинов, цитокинов и проангиогенных факторов [1, 2]. При воспалительных заболеваниях развивается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками [6]. В случае проникающей травмы глаза после повреждения внутриглазных оболочек плазменные элементы и цитокины, продуцируемые лейкоцитами, вызывают миграцию клеточных элементов и их адгезию на фибриллах стекловидного тела по ходу раневого канала [5]. В результате разрушения гематоретинального барьера и проникновения в витреальную полость вышеописанных факторов начинает развиваться пролиферативный процесс. Их наличие и концентрация в витреальной полости являются прогностическими биомаркерами развития и тяжести пролиферации [8-10]. Активная пролиферация способствует формированию эпиретинальных мембран и витреоретинальных шварт, сокращение которых приводит к возникновению тракционного воздействие на сетчатку, что впоследствии может привести к развитию ТОС [11].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Эпидемиология ТОС как изолированного состояния практически не изучена ввиду ее полиэтиологичности. В исследовании Poulsen и соавт. приведена частота ТОС в 1,25 случаев на 100000 населения Дании [12]. В серии случаев, проанализированной Asaminew и соавт., среди всех случаев отслойки сетчатки ТОС выявляли у 23,4 % пациентов, ТРОС – у 3,2 % пациентов в Эфиопии [13]. В исследовании Nkanga и соавт. проанализирована этиология ТОС в африканской популяции. Установлено, что причинами ТОС являются ПДР (77,5 %), пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия (3,8 %), травмы (3,8 %), ВИЧ-ассоциированная ретинопатия (2,4 %). В 12,5 % случаев причины ТОС остаются неуточненными [14].

Частоту ТОС при ПДР преимущественно оценивают для случаев, являющихся показанием к хирургическому лечению. По данным исследований, ТОС является показанием к проведению витрэктомии с частотой до 95 % случаев хирургического лечения осложнений ПДР [15-18].

Для иных этиологических факторов ТОС данные популяционных и крупных рандомизированных исследований отсутствуют, представлены либо отдельные случаи, либо серии случаев [3, 4, 7, 19, 20-25].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

H33.4 – тракционная отслойка сетчатки

H33.5 – другие формы отслойки сетчатки

1.5 Классификация заболевания или состояния

По локализации и распространенности [26]

• С захватом макулярной области;

• Без захвата макулярной области.

По этиологии [1-7, 19-25]

• ТОС при ПДР;

• ТОС при пролиферативной постокклюзионной ретинопатии;

• ТОС при ретинопатии недоношенных;

• ТОС на фоне ПВР после травм;

• ТОС на фоне ПВР вследствие иных причин.

По A.Dubey/S.Charles (2008/1986) [27, 28]

• ТОС, требующая хирургического лечения:

  o ТОС в заднем полюсе в центральных отделах сетчатки, в том числе с вовлечением макулярной зоны;

  o ТОС с локализацией в верхней гемисфере.

• ТОС, не требующая хирургического лечения (периферические ТОС с локализацией в нижней гемисфере).

По P.Kroll (2007) [29]

• Стадия А – сетчатка полностью прилежит, но имеют место пролиферативные изменения сетчатки и стекловидного тела, преимущественно локализованные в области диска зрительного нерва и в задних кортикальных слоях стекловидного тела.

• Стадия B – локальная ТОС вследствие сокращения кортикальных слоев стекловидного тела в местах фиксации к сетчатке:

  o Bn – при локализации ТОС в носовом сегменте;

  o Bt – при локализации ТОС в темпоральном сегменте.

• Стадия C – распространение ТОС на область макулы:

  o C1 – ТОС с захватом одного квадранта сетчатки;

  o C2 – ТОС с захватом двух квадрантов сетчатки;

  o C3 – ТОС с захватом трех квадрантов сетчатки;

  o C4 – ТОС с захватом четырех квадрантов сетчатки.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

ТОС развивается постепенно и связана с постепенным нарастанием тракции со стороны пролиферативных мембран [30, 31].

К симптомам ТОС относят:

• Медленно прогрессирующий дефект поля зрения, который может не меняться в течение нескольких месяцев или лет [13];

• Постепенное снижение остроты зрения при вовлечении макулярной зоны [13, 29];

• Плавающие помутнения, ощущение «тумана», «пелены» перед глазами [13];

• Фосфены (ощущение «вспышек», «молний») [13];

• Метаморфопсии [13];

• Редко – покраснение глаза, боль в глазу [13].

К признакам тракционной отслойки при биомикроскопии глаза относятся:

• Вогнутая конфигурация отслойки [32];

• Отсутствие разрывов [32];

• Значительно сниженная подвижность сетчатки, отсутствие признака смещения субретинальной жидкости [32];

• Небольшая высота отслойки, которая редко достигает зубчатой линии [32];

• Наибольшая высота отслойки отмечается в месте тракции [32];

• При возникновении разрыва, отслойка приобретает черты регматогенной и прогрессирует быстрее (ТРОС) [32].

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Клиническая картина является основой для диагностики тракционной отслойки сетчатки. Указанные в п. 1.4 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания:

• наличие отслойки сетчатки с вогнутой конфигурацией без регматогенного компонента (при отсутствии ретинальных разрывов);

• наличие выраженной тракции со стороны витреоретинальных мембран, сопровождающейся локальным подъёмом сетчатки, при этом наибольшая высота отслойки определяется в зоне тракционного воздействия;

• сниженная или отсутствующая подвижность отслоенной сетчатки, отсутствие смещения субретинальной жидкости;

• при появлении разрыва сетчатки — трансформация клинической картины в тракционно-регматогенную отслойку с более быстрым прогрессированием процесса (ТРОС) [32].

Диагноз устанавливается на основании офтальмоскопии и подтверждается инструментальными методами, включая ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование), при необходимости с применением дополнительных методов визуализации [5, 33].

2.1 Жалобы и анамнез

Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания (при отсутствии вовлечения центральных отделов сетчатки). Пациенты могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения, появление «завесы» в поле зрения, возникающие при распространении ТОС на макулярную зону. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения.

2.2 Физикальное обследование

Комментарии: физикальное обследование целесообразно с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений, такими как нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания, нейропатия, перед выполнением хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к хирургическому лечению и минимизирования риска осложнений [1, 2, 5, 6, 36, 37, 38]. Выбор профиля специалиста (врач-эндокринолог, врач-терапевт, врач-инфекционист, врач-оториноларинголог, врач-стоматолог и др.) определяется в зависимости от этиологического фактора ТОС, планируемого лечения и наличия у пациента иного сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

2.3 Лабораторные исследования

Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется предполагаемой тактикой лечения, предполагаемой этиологией ТОС и наличием у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: биомикроскопию глаза в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза, поскольку расширение зрачка может затруднить выявление «ранней» неоваскуляризации радужки.

Комментарии: биомикроскопия глазного дна с использованием офтальмологической диагностической бесконтактной линзы при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при ТОС различного генеза в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У всех больных, при отсутствии противопоказаний, она должна проводиться только с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза). Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры.

Комментарии: оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора целесообразно выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования.

Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии необходимо выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования.

Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования.

2.5 Иные исследования

Не применимо.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

3.1 Консервативное лечение

3.2 Лазерное лечение

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Экстрасклеральная хирургия

Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции,  при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств S01FA и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A)(включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ:  S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая витрэктомию переднюю или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силиконового масла, тампонаду витреальной полости материалом офтальмологический для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения (или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения на силиконовое масло, удаление силиконового масла из витреальной полости пациентам с ТОС при наличии периферических разрывов, при развитии передней ПВР С4-С5 [41-45], применение эндовитреальной хирургии pars plana 23-27G при наличии показаний.

Техника операции: проводится разрез конъюнктивы на расстоянии не более 4 мм от лимба, выделяют и берут на швы-держалки прямые мышцы, проводят локализацию разрыва с помощью либо непрямой бинокулярной офтальмоскопии, либо с помощью широкоугольных встроенных в операционный микроскоп, либо с помощью системы офтальмологической 3D визуализации (Система офтальмологическая 3D визуализации РЗН 2017/6557). Проводят фиксацию пломбы к склере в проекции разрыва сетчатки. При наличии показаний, могут быть выполнены установка дополнительной пломбы, криопексия, транссклеральное дренирование субретинальной жидкости, транссклеральная эндотампонада офтальмологическим газом, воздухом pars plana, применение осветителя через клапанный порт 23-27G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, проведение баллонирования склеры, пневморетинопексия [46, 47], при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной и иные манипуляции с использованием микроскопа офтальмологического операционного, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации. В послеоперационном периоде обязательна транспупиллярная секторальная лазеркоагуляция сетчатки.

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

Комментарий: проводится в условиях операционной, под местной анестезией с использованием инстилляции местных анестетиков S01H,  при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков S01H (при необходимости – с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств (код АТХ: S01FA)  и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая переднюю витрэктомию или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силиконового масла, тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, удаление силиконового масла из витреальной полости пациентам с ТОС [42, 57-58]. В ходе удаления имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС для операций по поводу ТОС при наличии показаний, могут быть выполнены установка дополнительной имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых ИГ по ТУ 9398-021-18037666-2001 из силиконовой резины МС, криопексия, транссклеральная эндотампонада офтальмологическим газом, воздухом через pars plana, применение осветителя через клапанный порт 23-27G, парацентез, пункция передней камеры глаза при повышении офтальмотонуса, проведение баллонирования склеры, пневморетинопексия, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации ФСЗ 2011/10375.

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

3.3.2 Витреоретинальная хирургия

Комментарий: проводится в условиях операционной с применением технологии 23-27Ga; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков(код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств (код АТХ: S01FA) и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A) (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с возможным применением сопутствующих манипуляций, тампонаду витреальной полости (материалом офтальмологическим для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганическим соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла силиконового масла, газа, A22.26.017 эндолазеркоагуляцию системой лазерной офтальмологической, A22.26.034 эндодиатермокоагуляцию, эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование, удаление силикона из витреальной полости, швартэктомию, мембранопилинг, при необходимости в сочетании с факоэмульсификацией с имплантацией интраокулярной линзы.

Техника операции: производится сквозной прокол склеры в 3-4 мм от лимба (расстояние отмечается противоположной стороной троакара имеющего метки 3 и 4 мм) с установкой трех и более троакаров с клапанными портами, инфузионной канюли ФСЗ 2009/04025. Для эффективной обработки зоны стекловидного тела (СТ), близкого к плоскости сетчатки, удаления задних кортикальных слоев и пролиферативной ткани, предпочтительнее использование витреотомов, порт которых максимально смещён к его дистальному концу, а также применение «щадящих» хирургических техник сегментации и/или деламинации с помошью зонда для витрэктомии РЗН 2023/20548, пинцета зубчатого РЗН 2021/15211 и/или ножниц офтальмологических стерильных, одноразовых, вертикальных или горизонтальных 23-27Ga РЗН 2020/9818 [62, 69-70]. Контроль гемостаза обеспечивается эндодиатермокоагуляцией и/или подъемом давления в ирригационной системе, временной тампонадой перфторорганическим соединением [70-71]. При наличии ретинальных разрывов производится удаление СТ до зубчатой линии с использованием витреотома 23-27Ga, склерокомпрессии с тщательной обработкой краев разрыва сетчатки при его наличии, аспирацией субретинальной жидкости (пассивной или активной), использованием A16.26.086 эндовитреального введения воздуха, А22.26.017 эндолазеркоагуляции зон ишемии сетчатки, разрывов сетчатки, при необходимости с использованием эндовитреального введения воздуха, силиконового масла, материала интраоперационного офтальмологического газового, для ретинальной тампонады РУ Г004-00110-00/03757557, перфторорганического соединения ФСЗ 2012/11758 .

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

Комментарий: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств S01FA и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A) (включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силиконовое масло, эндовитреальное введение воздуха, силиконового масла, газа, эндолазеркоагуляцию, эндодиатермокоагуляцию [76-78].

Продолжительность эндотампонады витреальной полости маслом силиконовым устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. Решение о завершении силиконовой тампонады принимает врач на основе оценки следующих факторов:

- полная адаптация сетчатки в течение не менее 1 месяца;

- отсутствие признаков активности пролиферативного процесса;

- отсутствие тракционных воздействий на сетчатку;

- отсутствие свежих преретинальных и интравитреальных кровоиздияний;

- полное блокирование старых и отсутствие новых ретинальных разрывов;

- состоятельные, пигментированные, четко оформленные лазеркоагуляты;

- нормальный уровень внутриглазного давления;

- степень эмульгации силиконового масла.

В ходе удаления силиконового масла  из витреальной полости используется установка троакаров-канюлей pars plana 23-27G (предпочтительны клапанные порты), могут быть выполнены мембранопилинг, ретинотомия, эндолазеркоагуляция сетчатки лазером с длиной волны 532 нм, эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом, перфторорганическим соединением, силиконового масла, установка осветителя по типу шандельера через дополнительный порт 23-27Ga, при сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией линзы интраокулярной для задней камеры глаза, псевдофакичной, и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации, цифровой системы визуализации, позволяющей интраоперационно получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени.

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода.

3.3.3 Диетотерапия

Диетотерапия у пациентов с ТОС и сопутствующим СД1 и СД2 проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» [1, 81-87].

3.3.4 Обезболивание

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Комментарии: кратность ультразвукового исследования при гемофтальме определяется индивидуально врачом-офтальмологом, в зависимости от течения процесса. При выявлении витреоретинального тракционного синдрома, тракционной отслойки сетчатки, разрыва сетчатки пациент должен быть осмотрен врачом-офтальмологом для решения вопроса о целесообразности и возможности выполнения лазерного или хирургического вмешательства [29].

Комментарии: врач-офтальмолог проводит осмотры послеоперационных пациентов один и более раз в течение первого месяца после проведенного лечения с учетом послеоперационного офтальмологического статуса, последующий мониторинг осуществляется врачом-офтальмологом по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев после проведенного лечения для отслеживания возможных поздних осложнений [33]. Длительность наблюдения определяется лечащим врачом с учетом послеоперационного офтальмологического статуса. Помимо стандартных параметров контроля, необходимо контролировать наличие признаков отторжения пломбировочного материала (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (в случае применения при витреоретинальной хирургии). При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу.

С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов, в частности Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза (NE1-VFQ 25) (Приложение Г1-ГN) [91-92].

6. Организация оказания медицинской помощи

Вопросы организации оказания медицинской помощи при ТОС, прежде всего, связаны со своевременностью диагностики и возможностью выполнения раннего лечения до возникновения отслойки макулярной зоны. Способы и сроки оказания медицинской помощи зависят от типа тракционной отслойки сетчатки [93-94].

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.

Проведение лечения (лазерных вмешательств, экстрасклеральной хирургии или витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Основанием для выписки пациента из медицинской организации служит полное завершение запланированного лечения.

Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара.

Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию:

• эндофтальмит как осложнение витреоретинального вмешательства [91].

Показание к выписке пациента из медицинской организации:

1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

7. Дополнительная информация

При отсутствии своевременного патогенетического лечения ТОС исход для зрения – неблагоприятный [84]. Необходимо добиваться устранения тракций сетчатки и достижения частичного/полного анатомического прилегания сетчатки на момент выписки из стационара [33, 93-96].

Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при ТОС вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения ТОС зависит от своевременности проведения хирургического и/или лазерного вмешательства.

В послеоперационном периоде необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств.

В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации.

В случае проведения лазерной коагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:

• необходимость повторных осмотров и, при необходимости, дополнительного лазерного или хирургического лечения.

В случае проведения экстрасклеральной и витреоретинальной хирургии необходимо обсудить с пациентом следующие моменты:

• важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками или неприятное чувство при моргании и другие), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности организма к перенесенной операционной травме;

• важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки или контактные линзы; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции (сроки подбора очков решаются индивидуально);

• в случае наличия жалоб и изменений, характерных для ТОС, со стороны оперированного глаза надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога;

• важно предупредить пациента о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде, о том, что по мере восстановления зрения могут возникнуть жалобы на искажение линий и предметов, появиться двоение (как правило, эти симптомы ослабевают постепенно в течение нескольких недель или месяцев);

• важно предупредить пациента о соблюдении режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача;

• важно предупредить пациента о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечеткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи-офтальмологи

• Врачи общей врачебной практики (семейной медицины)

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ТОС в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов:

1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения.

2. Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

3. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Приказ Минздрава России от 24.10.2025 г. № 633н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «офтальмология».

5. Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

6. Постановление Правительства РФ от 29.12.2025 г. № 2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов».

7. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 г. № 44).

8. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4).

9. «Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144» (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001 г.).

10. «МР 3.1.5.0076/1-13. 3.1.5. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция. До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ».

11. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. № 1129н «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Таблица 1. Сводная таблица классификаций и показаний к хирургическому лечению ТОС

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) является тяжелой офтальмологической патологией, которая при отсутствии должного и своевременного лечения приводит к необратимой слепоте. С течением времени ТОС имеет тенденцию к распространению. На скорость распространения ТОС влияет состояние стекловидного тела, степень выраженности тракционного компонента, а также тяжесть основного заболевания. При этом предрасполагающими факторами развития ТОС выступают заболевания, сопровождающиеся изменением структуры стекловидного тела и сетчатки: пролиферативная диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных, семейная экссудативная витреоретинопатия, токсоплазменная инфекция, окклюзия центральной вены сетчатки, гемофтальмы, травмы, увеиты и другие.

Международный практический опыт показал, что своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач.

После проведенного хирургического вмешательства пациенту будут разъяснены особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Ему рекомендуют продолжить лечение в амбулаторных условиях, которое включает закапывание препаратов для предотвращения воспалительных явлений в органе зрения и прием средств, способствующих восстановлению нарушенных функций. Пациенту следует соблюдать режим (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача. Необходимо проинформировать больных, прооперированных по поводу ТОС, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. В послеоперационном периоде пациенту будут разъяснены рекомендуемая кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Приложение Г1. Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза

Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза.

Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки индекс вопросник

другое (уточнить):                                                                        

Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций.

Оценочный инструмент, содержание:

Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25:

1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

прекрасное.........................1

очень хорошее...................2

хорошее..............................3

удовлетворительное..........4

плохое.................................5

2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое?

прекрасное.........................1 

хорошее..............................2 

удовлетворительное..........3 

плохое.................................4 

очень плохое......................5 

полностью слеп/-а.............6 

3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

никогда............................................ 1 

редко............................................... 2 

иногда............................................. 3 

часто............................................... 4 

постоянно....................................... 5 

4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)?

не возникают.......................1 

незначительные................. 2 

умеренные.......................... 3 

сильные.............................. 4 

очень сильные.................... 5 

5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

совсем нетрудно....................................................... 1

немного трудно......................................................... 2 

довольно трудно....................................................... 3 

чрезвычайно трудно................................................. 4 

перестали делать это из-за зрения......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса.............................. 6

6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых:

требуется хорошо видеть вблизи: приготовление еды, шитье, мелкий ремонт в доме или использование ручных инструментов?

совсем не трудно....................................................... 1

немного трудно.......................................................... 2

довольно трудно........................................................ 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения.......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................... 6

7. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что- либо на полке, заставленной разными предметами?

совсем не трудно...................................................... 1

немного трудно...........................................................2

довольно трудно.........................................................3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения.......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................... 6

8. Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

совсем не трудно........................................................ 1

немного трудно........................................................... 2

довольно трудно......................................................... 3

чрезвычайно трудно................................................... 4

перестали делать это из-за зрения........................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса................................ 6

9. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

совсем не трудно....................................................... 1 

немного трудно.......................................................... 2

довольно трудно........................................................ 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения...........................5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................... 6

10. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

совсем не трудно.......................................................1 

немного трудно..........................................................2

довольно трудно........................................................3

чрезвычайно трудно................................................. 4

перестали делать это из-за зрения..........................5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса.............................. 6

11. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

совсем не трудно...................................................... 1 

немного трудно.......................................................... 2

довольно трудно........................................................ 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения.......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса.................................6

12. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

совсем не трудно...................................................... 1

немного трудно......................................................... 2

довольно трудно....................................................... 3

чрезвычайно трудно................................................. 4

перестали делать это из-за зрения......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса.............................. 6

13. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

совсем не трудно...................................................... 1

немного трудно......................................................... 2

довольно трудно........................................................3

чрезвычайно трудно................................................. 4

перестали делать это из-за зрения......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................. 6

14. Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

совсем не трудно......................................................1

немного трудно.........................................................2

довольно трудно...................................................... 3

чрезвычайно трудно................................................ 4

перестали делать это из-за зрения....................... .5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................. 6

15. Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

совсем не трудно....................... 1 

немного трудно.......................... 2

довольно трудно........................ 3

чрезвычайно трудно.................. 4 

16. Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

совсем не трудно...................................................... 1 

немного трудно.......................................................... 2

довольно трудно........................................................ 3

чрезвычайно трудно.................................................. 4

перестали делать это из-за зрения.......................... 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................... 6 

16a. Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

совсем не трудно..................................................... 1 

немного трудно........................................................ 2

довольно трудно...................................................... 3

чрезвычайно трудно................................................ 4

перестали делать это из-за зрения........................ 5

перестали делать это по другим причинам

или не имеете к этому интереса............................. 6

17. Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно.............. 1

Часто...................... 2

Иногда.................... 3

Редко...................... 4

Никогда....................5

18. Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно...............1

Часто...................... 2

Иногда.....................3

Редко...................... 4

Никогда...................5

19. Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз, например, жжение, зуд или ноющая боль?

Постоянно............. 1

Часто..................... 2

Иногда................... 3

Редко..................... 4

Никогда.................. 5

20. Из-за проблем со зрением я провожу дома бóльшую часть времени:

совершенно верно.............................1 

в основном верно.............................. 2 

не знаю............................................... 3 

в основном неверно........................... 4 

совершенно неверно.......................... 5

21. Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздраженным/-ой и неудовлетворенным/-ой :

совершенно верно.............................1 

в основном верно.............................. 2 

не знаю............................................... 3 

в основном неверно........................... 4 

совершенно неверно.......................... 5 

22. Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

совершенно верно............................. 1 

в основном верно............................... 2 

не знаю................................................ 3 

в основном неверно........................... 4 

совершенно неверно.......................... 5 

23. Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

совершенно верно............................. 1 

в основном верно................................2 

не знаю................................................ 3 

в основном неверно............................ 4

совершенно неверно........................... 5

24. Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................... 2

не знаю................................................ 3

в основном неверно........................... 4

совершенно неверно.......................... 5

25. Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

совершенно верно............................. 1

в основном верно............................... 2

не знаю.................................................3

в основном неверно............................ 4

совершенно неверно........................... 5

Интерпретация

Все вопросы, предложенные в анкете, сгруппированы в блоки, оценивающие физическое, психическое и социальное функционирование пациента относительно качества его зрительного восприятия. Сумма баллов по всем разделам методики позволяет оценить степень снижения качества жизни больного относительно его зрительных функций.