Пролежень (декубитальная язва): клинические рекомендации

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

КК – конверсионный коэффициент

КСНЛ – капилляроскопия ногтевого ложа

КТ – компьютерная томография

ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия сосудов (одна анатомическая область)

ЛО – лазерное облучение

НП – нутритивная поддержка

НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства

ОМП – окружность мышц плеча

ОП – окружность плеча

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – с-реактивный белок

ПКТ – прокальцитонин

ПМП – противомикробные препараты системного действия

ТКСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом¹

ТРЭ – тотальный расчет энергии

УВЧ – ультравысокочастотная терапия

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФО – ультрафиолетовое облучение

ЦДК – центральное доплеровское картирование

ЭОО – энергия основного обмена

ЭП – энтеральное питание

Примечание:

¹ - Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» - услуга обозначена как «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)», следует учесть, что верным является определение кожно-жировой складки.

Термины и определения

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Индекс массы тела (ИМТ) – индекс, позволяющий оценить степень соответствия массы человека к его росту, и косвенно судить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²).

Окружность плеча (ОП) измеряется с помощью гибкой сантиметровой ленты на нерабочей руке в средней точке плеча между акромионом и локтевым отростком с точностью до 1 мм.

Окружность мышц плеча (ОМП) – параметр основывается на измерении гибкой сантиметровой лентой окружности плеча (ОП) на уровне средней трети плеча нерабочей руки и толщины кожно-жировой складки над трицепсом (ТКСТ). Может применяться для определения композиционного состава тела у детей с недостаточностью питания. Рассчитывается по формуле: [(ОМП = ОП (см) - ТКСТ (мм + 0,314).

Энтеральное питание – вид диетотерапии (нутритивной поддержки), предусматривающий назначение продуктов энтерального питания путем их введения в ЖКТ c целью обеспечения потребностей организм в нутриентах в полном объеме, в том числе за счет комбинирования с другими видами диетотерапии.

Нутритивная поддержка – это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей (ПС) различной направленности.

Прон-позиция (лежа на животе) – метод положения пациентов для облегчения искусственной вентиляции легких в условиях стационара.

Устройства для вакуумной терапии ран – прибор для вакуумной терапии ран с принадлежностями / Набор для вакуумной терапии ран /Аспираторы для вакуумной терапии ран с принадлежностями / Аппарат для лечения ран отрицательным давлением и т.п.

Вакуум-терапия – метод использования закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны (устройства для вакуумной терапии ран): гидрофильная полиуретановая (PU) губка (повязка-губка для ран) с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости. Применяется отрицательное давление от –50 до –200 мм рт. ст., оптимальный уровень отрицательного давления в ране определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от используемого аппарата, площади поверхности поражения, глубины поражения.

Z-SCORE – это стандартизированное отклонение измерения от медианной нормы в единицах стандартного отклонения. Применяется для оценки антропометрических показателей детей (рост, вес, ИМТ и др.).

Нейротрофика – это регуляторное влияние нервной системы на питание и обмен веществ в тканях и органах, обеспечивающее их структурную целостность и функции.

Интерактивные повязки – это повязки, которые способны поддерживать влажную среду в ране, регулировать количество экссудата и обеспечивать условия для автолитического и репаративных процессов.

Гидрогелевые повязки – это вид современных раневых покрытий, которые состоят из гидрофильных полимеров с высоким содержанием воды.

Альгинатные повязки – это повязки, которые обладают высокой абсорбирующей способностью и формируют гелеобразное покрытие, которое поддерживает влажную среду и способствующее очищение раны.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию

1.1 Определение заболевания или состояния

Пролежнями называют воспалительно-дистрофические дефекты мягких тканей, возникающие вследствие длительного постоянного давления в сочетании с другими факторами внешней среды (по [1, 2]).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Пролежни способны возникнуть у больных при различных состояниях и заболеваниях, но особенно характерны для пациентов с нарушенной нейротрофикой и микроциркуляцией.

Наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность.

Факторы риска развития пролежней:

- длительное нахождение в лежачем или сидячем положении без регулярной смены положения тела/неспособность изменить положение тела без посторонней помощи;

- воздействие медицинского оборудования на кожный покров (маски, катетеры, манжеты для измерения артериального давления, перевязочный материал, системы внутривенного введения);

- медицинские манипуляции и процедуры, взывающие ограничение подвижности пациента (снотворные и седативные средства, длительная интубация, гипотензия, гипоксемия);

- физиологические особенности кожи детей, приводящие к быстрой травматизации кожных покровов;

- загрязнение кожного покрова физиологическими выделениями (кал, моча, пот);

- недостаточность питания и/или дефицит массы тела;

- прием некоторых лекарственных препаратов (Глюкокортикоиды);

- нарушение перфузии и снижение оксигенации тканей [1, 2, 3, 4, 5].

Среди факторов риска у госпитализированных детей отмечают и экстракорпоральную мембранную оксигенацию [5].

В лежачем положении наибольшее давление приходится на ткани человека, находящиеся в области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40-60 мм рт. ст.), в прон-позиции (положении лежа на животе) до 50 мм рт. ст. приходится на область коленей и груди, в сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление (примерно 10 мм рт. ст.) испытывают ткани в области седалищных бугров. Наиболее типичным местом образования пролежней (до 60 % частоты встречаемости) являются крестец и седалищные бугры.

Наибольшая частота пролежневых ран отмечается у больных с различного рода патологией спинного мозга. Доказано, что непрерывное локальное давление на покровные ткани, равное 40-70 мм рт. ст./см², приводит у данной группы больных к необратимым гипоксически-ишемическим повреждениям клеток этой области уже спустя 1,5-2 часа. Однако если сила давления не постоянна, а волнообразно меняется в течение этого времени, то ткани могут выдержать без повреждения давление до 240 мм рт. ст./см². Именно на этом феномене основано лечебное действие матрасов противопролежневых.

Фактором, усиливающим действие прямого давления, считается смещение кожного покрова относительно подлежащих тканей, часто наблюдаемое при вынужденном положении больного. К примеру, при положении больного в постели с приподнятым головным концом без упора для ног, тело пациента соскальзывает вниз под действием силы тяжести. Это приводит к смещению кожи в крестцовой и ягодичной области, нарушению регионарного кровотока вследствие перерастяжения и сдавления, тромбозу сосудов, а затем и к некрозу тканей.

Наряду с этим, большое значение в образовании пролежней придают трению, которому подвергается кожа больного. В результате подобного воздействия происходит раздражение и стирание поверхностного слоя эпидермиса, в связи с чем теряются полноценные защитные свойства кожи. В частности, выявлено, если кратковременное прямое локальное давление 160 мм рт. ст./см² не приводит к пролежню, то аналогичное усилие в сочетании с трением способно вызвать изъязвление кожи.

К другим причинам, способствующим возникновению пролежней, относят дефицит питания больного, состояние кожи (ее излишняя влажность или сухость), степень нарушения двигательной активности пациента, наличие у него деформаций конечностей, способность соблюдения личной гигиены (в особенности у больных с недержанием мочи и кала).

Нарушение правил и приемов ухода за больными, приводящее, прежде всего, к сдавлению покровных тканей, по мнению многих специалистов, является главным провоцирующим моментом образования пролежней.

Несомненно, все вышеперечисленные факторы играют важную роль в возникновении пролежневых очагов, но основным причинным фоном развития данной патологии считается раздражение или повреждение вегетативной нервной системы. В результате патологических изменений спинного мозга, особенно его боковых рогов на уровне C8-L1 сегментов, ответственных за регуляцию трофики мягких тканей, происходит потеря адаптационно-защитных механизмов, нарушение гуморальной регуляции, что приводит к дисциркуляторным расстройствам и тканевой дистрофии. Утрата вазомоторного контроля является причиной снижения тонуса сосудов в парализованных частях тела, в силу чего давление на ткани, которое в норме не создает затруднений в кровообращении, вызывает их ишемию. Особенно это касается малоподвижных и ослабленных больных или тех, кому по тем или иным причинам не проводится реабилитация. Запредельное для больного локальное давление на фоне нарушения сосудистой микроциркуляции создает условия для возникновения некроза тканей, а после присоединения инфекции - формирования развернутой картины пролежня. Излюбленной локализацией его являются различные анатомические области, связанные с костными выступами. В процессе жизнедеятельности больного эти зоны подвергаются наибольшему по силе и длительности давлению. Такими областями являются область крестца, больших вертелов, седалищных бугров, пяточных костей. В литературе есть сообщения и о других, более редких локализациях пролежней: боковые поверхности грудной клетки, область лопаток, затылка и др.

У детей пролежни возникают вне зависимости от уровня поражения спинного мозга, а также степени и характера двигательных и чувствительных расстройств. Появление пролежневых очагов отмечено во всех возрастных группах, но размеры и глубина дефектов покровных тканей, а отсюда и динамика их заживления при прочих равных условиях более благоприятны у детей младшего возраста. Последнее обстоятельство, по всей вероятности, связано с более высокими репаративными возможностями тканей детского организма, их пластичностью, повышенной микроваскуляризацией кожи и подкожно-жировой клетчатки, большей приспособляемостью ребенка к новым условиям жизни, связанными с малоподвижностью, лучшим уходом за больными детьми со стороны окружающих.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

Пролежни являются одной из главных проблем ухода за пациентами в стационаре.

По данным зарубежных исследований частота развития пролежней значительно варьирует. В целом распространенность пролежней в педиатрической популяции может составлять от 0,47 % до 35 %. Более высокая встречаемость пролежней отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (7-27 % среди детей старше 1 месяца и 8-16 % у новорожденных).

Частота развития пролежней у детей 14,3/1000 койко-дней.

Частота развития пролежней у пациентов, контактирующих с медицинским оборудованием, колеблется от 33 % до 50 %. В связи с чем эта категория пациентов должна автоматически рассматриваться как угрожаемая по развитию пролежней [1, 2].

Наличие у пациентов пролежней 3-4 стадии увеличивает риск развития летального исхода более чем в 2 раза [6, 7].

Объединенный показатель заболеваемости пролежнями у госпитализированных детей составляет 8 %, пролежнями, связанными с медицинскими устройствами — 9 %, объединенный показатель распространенности пролежнями у госпитализированных детей - 8 %, пролежнями, связанными с медицинскими устройствами, - 10 %. Согласно анализу исследований, посвященных пролежням, возникающим в результате трахеостомии, объединенный коэффициент риска  - 0,35 [8].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

L89.0 Декубитальная язва (пролежень) и область давления, стадия I

L89.1 Декубитальная язва (пролежень), стадия II

L89.2 Декубитальная язва (пролежень), стадия III

L89.3 Декубитальная язва (пролежень), стадия IV

L89.9 Декубитальная язва (пролежень) и место давления неуточненные

1.5 Классификация заболевания или состояния

Таблица 1. Стадирование компрессионных повреждений кожи и мягких тканей [9].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Оценка степени тяжести пролежней

I стадия - появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены. II стадия - появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.

III стадия - полное разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя без повреждения фасции.

IV стадия - поражение (некроз) всех покровных мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования [10].

V стадия - пролежень неклассифицируемой стадии, в случаях, когда отслойка эпителия или струп затрудняют оценку глубины поражения.

2. Диагностика, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерием установления диагноза является наличие клинических проявлений, описанных в п. 1.6 «Клиническая картина». Дополнительные методы могут потребоваться для диагностики осложнений, в т.ч. инфицирования или сопутствующих/фоновых состояний, определения показаний к назначению дополнительного питания, лечебных мероприятий и т.д.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

Для пациентов с пролежнями, при нарушении микроциркуляции, характерны следующие симптомы:

1. Стойкое изменение цвета кожных покровов.

2. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома. Данный симптом отсутствует у пациентов с поражениями спинного мозга или периферических нервов, сопровождающихся нарушением чувствительности.

3. Чувство онемения, похолодания, парестезии. Данные симптомы также отсутствуют у пациентов с поражениями спинного мозга или периферических нервов, сопровождающихся нарушением чувствительности.

2.2 Физикальное обследование

Наиболее частые места образования пролежней имеют возрастные особенности.

Для детей в возрасте до 3 лет частой локализацией пролежней является затылочная область, уши и околоушная область.

К 6–10 годам, в связи с изменениями пропорций тела, пролежни начинают возникать в типичных местах, характерных для взрослых [11].

Комментарии: также проводится оценка степени тяжести пролежней (см. раздел 1.6).

Кроме местных симптомов следует оценить общее состояние пациента, провести стандартный осмотр.

Комментарии: проводится соответствующими специалистами в зависимости от места диагностики и лечения пациента.

• У детей с пролежнями при физикальном обследовании рекомендовано проводить регулярную антропометрию с оценкой таких показателей, как линейный рост, масса тела, окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировых складок над трицепсом (ТКСТ) и под лопаткой (ТКСЛ) (Измерение роста, Измерение массы тела, Определение окружности плеча, ТКСТ), а также расчетом индекса массы тела (ИМТ), с целью оценки степени соответствия массы тела росту, окружности мышц плеча (ОМП) для характеристики соматического пула белка [17].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: измерение и оценка ОП является предпочтительной при наличии периферических отёков, асцита, гидроцефалии, на фоне стероидной терапии, когда масса тела не отражает состояние питания, в том числе, когда по тяжести состояния, взвешивание невозможно.

В отличие от взрослых, у детей принято оценивать не абсолютные показатели антропометрии, а коэффициент стандартного отклонения (SDS, Standard Deviation Score или Z-score), который показывает сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет разница между средним показателем для данного возраста и пола и измеренным значением. Степень отклонения будет свидетельствовать либо о нормальных показателях пищевого статуса, либо об их нарушениях (таблица 2) [18]. 

Таблица 2. Антропометрические параметры умеренной/тяжелой недостаточности питания у детей.

Для оценки композиционных составляющих в динамике возможно использовать биоимпедансометрию (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой массы, активной клеточной массы и фазового угла) с целью решения вопроса о необходимости коррекции диетотерапии [19, 20].

2.3 Лабораторные исследования

• Всем детям с пролежнями, вне зависимости от стадии, рекомендовано: проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки уровня гемоглобина и лейкоцитов [21, 22].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: повышение уровня лейкоцитов выше 15 тыс./нл в общем (клиническом) анализе крови может свидетельствовать о развитии инфекционных осложнений.

Часто у пациентов с пролежнями развивается анемия хронического воспаления, что требует контроля уровня гемоглобина в динамике. Также ухудшение оксигенации тканей при анемии может способствовать появлению/прогрессированию пролежней [21, 23].

Комментарии: исследование уровня СРБ в сыворотке крови проводится, чтобы исключить возможное развитие бактериальных осложнений (диагностически значимый уровень повышение 30–40 мг/л).

o исследование уровня альбумина в крови [21, 22, 23, 119];

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

o исследование уровня глюкозы в крови [120];

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

при возможности - исследование уровня трансферрина сыворотки крови [119];

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

и, на фоне инфузионной терапии – исследование уровня мочевины в крови [22, 120].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: результаты исследования уровня альбумина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, а также, если проводились, мочевины и креатинина в крови могут учитываться при решении вопроса о коррекции энтерального/парентерального питания. Подробнее – см. в клинических рекомендациях «Недостаточность питания у детей старше 1 года (белково-энергетическая недостаточность)».

Комментарии: подробнее – см. в клинических рекомендациях «Недостаточность питания у детей старше 1 года (белково-энергетическая недостаточность)».

Комментарии: детям, находящимся в стационаре, показано исследование кислотно-основного состояния и газов крови первично, а также в динамике, при необходимости, в зависимости от тяжести состояния (на фоне нарастания тяжести состояния, появлении признаков инфекции/сепсиса), частота исследования определяется клиническим состоянием и объемом проводимой терапии — не реже 1 раза в сутки с учащением при отклонениях.

Комментарии: исследование ПКТ рутинно не проводится. Пациентам, находящимся в стационаре, может быть показано исследование уровня прокальцитонина в крови первично, а также в динамике, с целью исключения генерализации процесса и/или развития сепсиса, для контроля эффективности антимикробной терапии.

Комментарии: пациентам сo II-IV стадиями пролежней проводится микробиологическое (культуральное) исследование пунктата пролежня кожи на дрожжевые грибы), микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные), определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам) (при отсутствии отделяемого – фрагмент ткани) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам и бактериофагам, с целью верификации возбудителя и корректного назначения противомикробных препаратов системного действия (ПМП). Наиболее часто выделяемые микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus haemolyticus, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella species, Citrobacter species, Candida albicans, Morganella morganii и др. [29].

Интерпретация результатов выполняется согласно рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», версия 2024 [30]. При положительном посеве, с целью оценки эффективности лечения, всем пациентам проводятся повторные посевы до получения трехкратного отрицательного посева (получение материала для бактериологического исследования пунктата (биоптата) пролежня, микробиологическое (культуральное) исследование пунктата из пролежня на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование пунктата пролежня кожи на дрожжевые грибы), микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные), определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (A26.30.004)) с интервалом в 2 недели.

2.4 Инструментальные исследования

Комментарии: пациентам, находящимся в стационаре, показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) области поражений пролежнями, в том числе, с доплеровским картированием (ЦДК). В амбулаторных условиях исследование, как правило, не проводится.

• Пациентам с пролежнями III-IV стадий рекомендовано селективное (при необходимости, в зависимости от клинической ситуации, например: при наличии сепсиса или если планируется хирургическое вмешательство. В случаях, когда кость видна в ране необходимость в проведении исследований, как правило, отсутствует) проведение рентгенографии пораженной части костного скелета и/или магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) с целью исключения/своевременной диагностики образования свищевых ходов, а также вторичного поражения кости, при развитии осложнений [28].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: исследования проводятся в зависимости от клинической ситуации. Следует придерживаться прагматичного подхода, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями\состояниями. В случаях, когда кость видна в ране необходимость в проведении исследований, как правило, отсутствует. Исследования, в большинстве случаев, могут повлиять на тактику ведения пациента если у пациента сепсис или планируется хирургическое вмешательство. При необходимости проводится компьютерная томография (КТ).

Количество областей исследования определяется клинической ситуацией.

2.5 Иные исследования

Микроциркуляция играет решающую роль в транспорте кислорода к тканям [44]. Ее нарушение делает невозможным адекватное снабжение тканей кислородом и питательными веществами, а также удаление из них продуктов метаболизма [43, 45].

Транспорт необходимых для нормальной жизнедеятельности организма веществ из крови в интерстициальное пространство зависит от взаимно перекрывающегося влияния четырех групп факторов:

1) градиента концентрации транспортируемого вещества (кровь-ткань);

2) характера вещества (конфигурация молекулы, молекулярный вес);

3) состояния эндотелия обменных микрососудов;

4) гемодинамического фактора.

Поэтому всем пациентам с пролежнями в области конечностей необходима оценка микроциркуляции. В случае присоединения местной инфекции как высвобождение бактериальных токсинов, так и местные реакции в ответ на инфекционный агент, способствуют усугублению нарушений микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях. Наличие нарушения микроциркуляции должно быть учтено при выборе тактики лечения пациентов [27].

• Детям с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано визуальное исследование при микроциркуляторной патологии для оценки капиллярного ответа [46].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: всем пациентам необходимо проведение оценочного теста капиллярного ответа, проведение теста Allen в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук. При проведении теста Allen пережимаются локтевая и лучевая артерии, пациент активно сжимает кисть в кулак с высвобождением локтевой артерии. В норме за 7 секунд исчезают боли, бледность и прохладность. Увеличение продолжительности боли свыше 15 секунд свидетельствует о существенных нарушениях микроциркуляции [47].

Для определения пульсации на пальцах также применяется ежедневная пульсоксиметрия.

• Детям с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано проведение пульсоксиметрии с целью дополнительной оценки микроциркуляции в конечностях [48].

УУР CУДД 3Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: следует соблюдать осторожность, т.к. избыточное давление/трение пульсоксиметра может само по себе быть причиной развития пролежня.

Возможно применение чрескожного мониторинга парциального давления кислорода [49].

• Детям с пролежнями рекомендованы, при возможности, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные, а также участие медицинского логопеда (Медико-логопедическое исследование при дисфагии, Медико-логопедическая процедура при дисфагии) с целью проведения оценки пищевого статуса и возможности энтерального питания [52].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: всем пациентам с пролежнями необходимо высококалорийное питание с повышенным содержанием белка (при отсутствии противопоказаний). Обязательное использование микронутриентов (согласно физиологическим потребностям или выявленному дефициту). Тип и количество энтерального питания необходимо постоянно пересматривать во избежание дефицита калорий и питательных веществ.

Подробнее оценку нутритивного статуса см. в клинических рекомендациях «Недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность).

Комментарии: пролежни – болезненны.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание

Цель лечения пролежней - восстановление нормального кожного покрова в области дефекта. Вне зависимости от способа лечения, большое внимание следует уделить правильно организованному уходу: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение матрасов противопролежневых, иных специальных приспособлений либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов; надлежащий гигиенический уход за больным [10].

Основные принципы лечения пролежней:

1) принцип соответствия назначенной терапии стадии процесса;

2) принцип комплексности (сочетания различных методов воздействия на раневой процесс) [22].

Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Алгоритм лечения пролежней у детей представлен в Приложении Б1.

3.1 Диетотерапия и нутритивная поддержка

Диетотерапия должна являться неотъемлемой частью комплексного подхода лечения пролежней, т.к. их образование сопровождается процессами катаболизма, потерей протеинов за счет разрушения собственных тканей, нередко в сочетании с недостаточным поступлением белка и других макро- и микронутриентов.

• На фоне ограничения двигательной активности детям с пролежнями/риском развития пролежней рекомендовано проводить индивидуальный расчет энергетической ценности рациона основанный на результатах прямой или непрямой калориметрии, с учетом актуальных показателей антропометрии (масса тела и рост), мышечного тонуса, степени недостаточности питания, метаболических нарушений и объема реабилитационных мероприятий с целью назначения адекватной нутритивной поддержки (Приложение А3.3-А3.5) [55].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: метод прямой калориметрии заключается в определении энергозатрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов и рассчитывается базовая энергетическая потребность (БЭП).

• При отсутствии возможности определения основного обмена путем прямой калориметрии у детей с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано использовать формулы Schofield, Харриса-Бенедикта и др. с целью определения БЭП (Приложение А3.3, А3.4, А3.5) [56, 57, 58].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: на повышение суточной калорийности рациона влияет наличие сопутствующей патологии: повышение температуры тела, травмы, инфекционный процесс, мальабсорбция, боль, гипертонус и судороги – при выявлении которых вводятся повышающие коэффициенты расчета энергетической потребности. Расход энергии (ккал/сут) = БЭП х коэффициенты сопутствующей патологии (Приложение А3.6) [56, 57, 58].

Комментарии: наличие пролежней относится к состояниям с повышенной энергетической потребностью. Недостаточное поступление белка и энергии препятствует процессам заживления и борьбе с раневой инфекцией.

Ключевую роль в лечении пролежней играет поступление белка и незаменимых аминокислот, т.к. они участвуют в репаративных процессах на всех этапах заживления ран: от пролиферации клеток до синтеза коллагена и иммунного ответа. Содержание в рационе белка, следует увеличить до 2,5-3,0 г/кг/сут. и 3,0-4,0 г/кг/сут. в зависимости от возраста, стадии пролежней и сопутствующей патологии под контролем уровня мочевины в сыворотке крови. Необходимо проводить перерасчет калорийности рациона с учетом динамики показателей антропометрии и сопутствующей патологии не реже 1 р./месяц.

Комментарии: ЭП является наиболее физиологичным, обеспечивая внутрипросветную трофику слизистой оболочки ЖКТ, предотвращая бактериальную транслокацию и развитие сепсиса.

При организации питания через рот следует обеспечить энергетическую ценность и макронутриентный состав рациона с помощью натуральных продуктов, а также за счет назначения нутритивной поддержки с использованием специализированных продуктов питания в дополнительные приемы пищи.

Выбор метода ЭП определяется сохранностью глотательной функции, а также функциональным состоянием ЖКТ: снижение аппетита, отсутствие желания принимать пищу, наличие оромоторных нарушений, тяжелая степень дисфагии или рецидивирующие аспирационные бронхопневмонии являются показанием для установки назогастрального зонда. При необходимости проведения зондового питания продолжительностью более 6 недель показана установка гастростомы [57].

• Для пациентов с пролежнями при отсутствии пищевой непереносимости рекомендовано применение специализированных, высокобелковых, изо-/гиперкалорийных энтеральных смесей методом сипинга, при возможности - детям с 3 лет - специализированный продукт диетического лечебного питания, жидкая смесь для энтерального питания (обогащенная аргинином, цинком, селеном и антиоксидантами) под контролем переносимости. При наличии явлений мальабсорбции и непереносимости полимерных энтеральных смесей следует рассмотреть вопрос о назначении лечебной смеси на основе гидролизованных белков (полуэлементная/олигомерная смеси) с целью коррекции и поддержания оптимального пищевого статуса [60, 61, 62, 63, 64].

УУР CУДД 2Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: в практике также используется дополнительная дотация пищевых добавок, содержащих аргинин, глутамин, цинк и селен, для поддержания клеточной пролиферации и репарации.

o Недостаточное потребление нутриентов «через рот», отказ от еды;

o Невозможность покрыть 60-80 % суточной энергетической потребности в течение 10 дней и более;

o Общее время принятия пищи более 4-6 часов в сутки, длительность одного кормления более 30 минут;

o Отсутствие прибавки или недостаточная прибавка массы тела и/или роста на фоне адекватно сформированного рациона и нутритивной поддержки:

- более 1 месяца у детей до 2-х лет;

- в течение 3 месяцев для детей старше 2-х лет;

o Отрицательная динамика Z-Score массы тела к возрасту на 2 и более стандартных отклонения на фоне достаточной калорийности рациона, с учетом возраста, пола, показателей антропометрии и адекватной нутритивной поддержки [61, 65, 66, 67].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

• Детям с пролежнями, получающим питание через зонд/гастростому, рекомендовано использовать энтеральную смесь в качестве основного источника питания, т. к. данный способ организации питания является более оптимальным по сравнению с общим протертым столом, способствует полноценному обеспечению макро-, микронутриентами и энергией, создавая условия для анаболических процессов и репарации с целью коррекции и поддержания оптимального пищевого статуса [61, 65, 68].

УУР CУДД 2Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: подбор энтеральной смеси осуществляется индивидуально, с учетом показателей пищевого статуса, отсутствия или наличия гастроинтестинальных симптомов и сопутствующей патологии. Полимерные высокобелковые изо- или гиперкалорийные питательные смеси, являются продуктом выбора у детей с пролежнями. Суточный объем энтеральной смеси определяется на основании индивидуально рассчитанной нормы потребности в белке и энергии.

Длительность нутритивной поддержки определяется врачом индивидуально, с учетом терапевтической эффективности [51, 58].

Комментарии: парентеральное поступление жиров должно быть ограничено до максимум 3 г/кг/сут. у детей старшего возраста. Введение жиров нужно начинать с меньших доз, за 3-4 дня наращивая объем до расчетных значений, с контрольной оценкой лабораторных показателей (триглицериды) [57].

3.2 Консервативное лечение

3.2.1 Повязки

Повязки (раневые покрытия) - это специальные материалы, которые защищают рану от микроорганизмов и создают оптимальные условия для заживления и тканей, не раздражают и не травмируют область вокруг раны.

3.2.1.1 Повязки при пролежнях I стадии

- повязка пленочная - накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязка гидрогелевая - накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязки атравматические сетчатые: накладываются на 1-2 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: плотная хлопчатобумажная сетка, пропитанная лекарственным веществом или антисептиками и дезинфицирующими средствами. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей - нельзя поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

3.2.1.2 Повязки при пролежнях II стадии

Фаза воспаления:

- Повязка гидрогелевая накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации могут вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная - накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

 - Повязка гидроколлоидная - накладывается на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: самофиксирующиеся впитывающие повязки с полупроницаемым не пропускающим бактерий и воду покрывным слоем. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерации и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывают контактный дерматит (реакция на клей).

- Повязки атравматические сетчатые: накладываются на 1-2 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей - нельзя поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- Повязки ранозаживляющие: накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пропитана ранозаживляющей мазью/раствором. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей- не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

Фаза грануляции:

- Повязки ранозаживляющие: накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пропитана ранозаживляющей мазью/раствором. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей - не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- Повязки Антисептические: накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Очищение раны:

Фаза эпителизации и рубцевания:

- Повязка гидрогелевая (кроме аморфного геля) накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязка гидроколлоидная (кроме аморфного геля) накладывается на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: самофиксирующиеся впитывающие повязки с полупроницаемым не пропускающим бактерий и воду покрывным слоем. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерации и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывают контактный дерматит (реакция на клей).

- Повязки антисептические: накладываются на 1-3 суток (пропитана антисептическим раствором с хлоргексидином**; антисептик на водной основе и стерильная марлевая/нетканая салфетка и пластырь) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий:

- Повязки инактивные: стерильная марлевая/нетканая салфетка и пластырь (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Очищение раны:

3.2.1.3 Повязки при пролежнях III стадии

3 стадия

Фаза воспаления:

- Повязка гидрогелевая (кроме аморфного геля) - накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная накладывается до 7 суток [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает аллергический контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязки альгинатные накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: сделаны в основном из производных морских водорослей, а волокна сплетены в веревки или листы. Кальция альгинат растворяется при соприкосновении с раневым экссудатом и в норме образует гель желтого цвета с неприятным запахом. Имеет невыраженные гемостатические свойства. Не использовать на слабоэкссудирующих и сухих ранах. Необходимо своевременно менять повязку из-за адгезии на поверхности раны. При удалении повязки может возникнуть травматизация тканей и капиллярное кровотечение.

- Повязки гидроактивные: накладываются в карман раны (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Повязки губчатые: накладываются на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: эластичный верхних слой из полиуретана, внутренний-мягкая абсорбирующая полиуретановая губка.

- Повязки Абсорбенты и суперпоглотители: накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: многослойная повязка с полипропиленовой оболочкой. Содержит не приклеивающийся двухслойный нетканый материал, сорбционную прокладку из распущенной целлюлозы, тонкую бумажную прокладку, влагоотталкивающее целлюлозное покрытие на наружной стороне повязки. Является вторичной повязкой (накладывается поверх первичной).

- Повязки ранозаживляющие накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: пропитана ранозаживляющей мазью/раствором. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей- не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран (см. раздел «Термины и определения») на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности  доказательств 4)

Комментарии: применяется опционально.

Фаза грануляции:

- Повязка гидрогелевая накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная - накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УДД 5Уровень убедительности рекомендаций (уровень достоверности С, доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при реакции на клей).

- Повязки альгинатные накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: сделаны в основном из производных морских водорослей, а волокна сплетены в веревки или листы. Кальция альгинат растворяется при соприкосновении с раневым экссудатом и в норме образует гель желтого цвета с неприятным запахом. Имеет невыраженные гемостатические свойства. Не использовать на слабоэкссудирующих и сухих ранах. Необходимо своевременно менять повязку из-за адгезии на поверхности раны. При удалении повязки может возникнуть травматизация тканей и капиллярное кровотечение.

- Повязки атравматические сетчатые: накладываются на 1-2 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей - не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- Повязки ранозаживляющие: накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов). Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (мазь для наружного применения) (с возраста 1 год) Диоксометилтетрагидропиримидин (мазь для наружного и местного применения, с осторожностью детям до 3 лет), Декспантенол, Повидон-Йод мазь для наружного применения 10 %, Хлорамфеникол (раствор для наружного применения [спиртовой] (с осторожностью детям раннего возраста), Хлорамфеникол [D,L] линимент (с 4 недель)) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пропитана ранозаживляющей мазью/раствором. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей - не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- антисептические: накладываются на 1-3 суток (пропитана антисептическим раствором с хлоргексидином**; антисептик на водной основе + стерильная марлевая/нетканая салфетка + пластырь) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: применяется опционально.

Фаза эпителизации и рубцевания:

- Повязки антисептические: накладываются на 1-3 суток (пропитана антисептическим раствором с хлоргексидином** (антисептик на водной основе и стерильная марлевая/нетканая салфетка и пластырь)) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Повязки интерактивные: стерильная марлевая/нетканая салфетка + пластырь (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Повязка гидрогелевая (кроме аморфного геля) накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: повязки гидрогелевые являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязка гидроколлоидная (кроме аморфного геля) накладывается на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: самофиксирующиеся впитывающие повязки с полупроницаемым не пропускающим бактерий и воду покрывным слоем. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерации и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывают контактный дерматит (реакция на клей).

- Повязки интерактивные: стерильная марлевая/нетканая салфетка + пластырь (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124].

УУР BУДД 3Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: применяется опционально.

3.2.1.4 Повязки при пролежнях IV стадии

Фаза воспаления:

- Повязка гидрогелевая (кроме аморфного геля) накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

 - Повязка пленочная накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязки гидроактивные (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Повязки губчатые: накладывается на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: эластичный верхний слой из полиуретана, внутренний - мягкая абсорбирующая полиуретановая губка.

- Повязки Абсорбенты и суперпоглотители: накладывается на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: многослойная повязка с полипропиленовой оболочкой. Содержит не приклеивающийся двухслойный нетканый материал, сорбционную прокладку из распущенной целлюлозы, тонкую бумажную прокладку, влагоотталкивающее целлюлозное покрытие на наружной стороне повязки. Является вторичной повязкой (накладывается поверх первичной).

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: всем пациентам с IV стадией пролежней показано хирургическое лечение. В послеоперационном периоде, после удаления некротических тканей, может проводиться вакуум-терапия, с последующей кожной пластикой (см. раздел 3.3).

Фаза грануляции:

- Повязка гидрогелевая накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: гидрогелевые повязки являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная - накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязки альгинатные - накладываются на 1-3 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: сделаны в основном из производных морских водорослей, а волокна сплетены в веревки или листы. Кальция альгинат растворяется при соприкосновении с раневым экссудатом и в норме образует гель желтого цвета с неприятным запахом. Имеет невыраженные гемостатические свойства. Не использовать на слабоэкссудирующих и сухих ранах. Необходимо своевременно менять повязку из-за адгезии на поверхности раны. При удалении повязки может возникнуть травматизация тканей и капиллярное кровотечение.

- Повязки ранозаживляющие: накладываются на 1-3 суток. Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (мазь для наружного применения) (с возраста 1 год) Диоксометилтетрагидропиримидин (мазь для наружного и местного применения, с осторожностью детям до 3 лет), Декспантенол, Повидон-Йод мазь для наружного применения 10 %, Хлорамфеникол (раствор для наружного применения [спиртовой] (с осторожностью детям раннего возраста), Хлорамфеникол [D,L] линимент (с 4 недель) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: пропитана ранозаживляющей мазью/раствором. Функция зависит от действующего вещества средства, которым пропитана повязка. Твердая сетчатая структура может вызвать ишемию тканей- не поворачивать пациента на область, где наложена повязка данного типа.

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124].

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: всем пациентам с IV стадией пролежней показано хирургическое лечение. В послеоперационном периоде, после удаления некротических тканей, может проводиться вакуум-терапия, с последующей кожной пластикой (см. раздел 3.3).

Фаза эпителизации:

- Повязка гидрогелевая накладывается с интервалами замены 1-3 суток и 5-7 суток под пленочную повязку (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: повязки гидрогелевые являются полуокклюзионными и состоят из сложных гидрофильных полимеров с высоким (90 %) содержанием воды. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи.

- Повязка пленочная накладывается до 7 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: прочная полиуретановая самоклеящаяся пленка. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерацию и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывает аллергический контактный дерматит (при аллергической реакции на клей).

- Повязка гидроколлоидная (кроме аморфного геля) накладывается на 3-5 суток (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: самофиксирующиеся впитывающие повязки с полупроницаемым не пропускающим бактерий и воду покрывным слоем. При несвоевременной замене повязки или наложении на рану с высоким уровнем экссудации может вызвать мацерации и опрелости кожи. В некоторых случаях вызывают контактный дерматит (реакция на клей).

- Повязки интерактивные: стерильная марлевая/нетканая салфетка + пластырь (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Повязки антисептические: накладываются на 1-3 суток (пропитана антисептическим раствором с хлоргексидином**; антисептик на водной основе + стерильная марлевая/нетканая салфетка + пластырь) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [70].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:. [70].

- Наложение вакуумной повязки (повязка-губка для ран) с помощью устройства для вакуумной терапии ран на область поражения (вакуумная терапия) (Наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов) [122, 123, 124..

УУР CУДД 4Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: всем пациентам с IV стадией пролежней показано хирургическое лечение. В послеоперационном периоде, после удаления некротических тканей, может проводиться вакуум-терапия, с последующей кожной пластикой (см. раздел 3.3).

3.2.2 Лечение инфекционных осложнений пролежней (декубитальных язв)

Антибактериальная терапия:

Комментарии: следует контролировать местную бактериальную нагрузку, чтобы предотвратить переход от колонизации к инфекции.

• При наличии изменений в общем (клиническом) анализе крови развернутом в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза, повышенного уровня СРБ или ПКТ и/или высоковероятных клинических признаках инфицирования рекомендовано детям с пролежнями назначение противомикробных препаратов системного действия с целью купирования инфекционного воспаления [97, 121].

УУР BУДД 1Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: лечение назначается эмпирически, с последующей коррекцией после полученных результатов посевов. В амбулаторном режиме чаще возможен пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия, в стационаре, при отсутствии возможности перорального введения или наличия показаний - парентеральное введение.

Комментарий: предпочтение следует отдавать антисептикам и дезинфицирующим средствам на водной основе.

3.2.3 Инфузионная терапия

Комментарии: инфузионная терапия должна проводиться с ежедневным контролем электролитов крови (Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня натрия в крови,), биохимических показателей (Исследование уровня глюкозы в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня мочевины в крови, Исследование уровня креатинина в крови), Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (кислотно-основного состояния) и показателей гемодинамики (ЧСС (Измерение частоты сердцебиения), АД (Измерение артериального давления на периферических артериях), ЦВД (Измерение центрального венозного давления), SatO₂ (Пульсоксиметрия), обязателен учет мочевыделения (Определение объема мочи) и патологических потерь жидкости (перспирация, гипертермия). Подробнее – см. клинические рекомендации «Недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность)».

3.2.4 Обезболивание

Обезболивание проводится исходя из клинической ситуации, в том числе с учетом клинических рекомендаций по боли у детей. 

3.3 Хирургическое лечение

Показания:

1. Безуспешность комплексной консервативной терапии.

2. Длительно существующие пролежни площадью более 60 см².

3. Образование трофической язвы.

Противопоказания:

1. Выраженная интоксикация пациента, гипопротеинемия, анемия.

2. Некротически-воспалительная стадия пролежня [22].

Для хирургического лечения используются следующие методики оперативных вмешательств:

1) свободная кожная пластика;

2) иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями;

3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечными лоскутами;

4) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке [82].

Комментарии: трубчатый дренаж (дренаж аспирационный одноразовый стерильный) подключенный к системе активной аспирации, сроком на 2-3 суток. При обширных дефектах с дефицитом мягкотканого пластического материала и вероятности развития локального воспаления устанавливается система проточно-промывного дренирования (устройство для активного дренирования ран однократного применения стерильное) на 4-6 дней.

• После удаления некротически измененных тканей (некрэктомии) и при получении положительного посева (услуги см. п. 2.3: (получение материала для бактериологического исследования пунктата (биоптата) пролежня, микробиологическое (культуральное) исследование пунктата из пролежня на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование пунктата пролежня кожи на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на грибы (дрожжевые, мицелиальные), определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам)), всем детям с пролежнями рекомендовано проведение антибиотикотерапии (см. раздел консервативное лечение), с контрольным посевом (услуги см. п.2.3) через 2 недели с целью купирования инфекционного процесса [85, 90, 128, 129].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: антибиотикотерапия проводится на фоне местного лечения. Для проведения следующего этапа – кожная пластика, необходимо получение трехкратного отрицательного посева, а также наличие «живых» грануляций. Если острая фаза течения язвенного процесса купирована, необходимо проведение хирургического лечения.

• После удаления некротически измененных тканей (некрэктомии) всем пациентам детского возраста с пролежнями рекомендовано проведение свободной кожной пластики/иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями/иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечными лоскутами/иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке для обеспечения полноценного кровоснабжения зон дефекта [86, 87].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: применяются методики Ревердена, Тирша, Девиса, Humby. Если размер глубокого пролежня при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30 %, необходимо рассматривать вопрос о повторной оценке состояния пациента и изменении тактики лечения.

Комментарий: решение принимается в зависимости от клинической ситуации.

Комментарии: измененные мягкие ткани удаляем радикально с учетом того, что подкожная клетчатка и мышцы при пролежнях поражаются шире площади пораженного кожного покрова. Недооценка этого фактора может привести к несостоятельности пластики. П-образные швы с резиновыми трубчатыми прокладками накладываем с прошиванием всех мягкотканных слоев широкими стежками, отступив 1,5–2 см от края раны на всем ее протяжении. Данная тактика преследует цель равномерного распределения нагрузки на швы на всем протяжении раны при адаптации ее краев и сохранения в них нормального кровообращения.

3.4 Иное лечение

Комментарий: матрасы противопролежневые могут применяться вне зависимости от стадии пролежней, на амбулаторном этапе или в стационаре.

Противопоказаниями могут быть состояния, когда данное вмешательство может быть опасным:

- новорожденные, находящиеся на искусственной вентиляции легких,

- дети с травмой спинного мозга,

- дети с травмой головы [90].

Трипсин + Химотрипсин (в соответствии с инструкцией) [22].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Физиотерапевтические методы лечения.        

Применение физиотерапевтических методов должно быть компонентом комплексного лечения пролежней у пациентов со II-IV степенью. Физиотерапевтическое воздействие снижает обсемененность раны патогенными микроорганизмами. Наряду с этим, улучшают кровообращение и трофику в окружающих тканях, способствуя скорейшему закрытию пролежня.

Фазе воспаления:

- воздействие токами ультравысокой частоты (УВЧ) на кожу [22, 91, 132].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: УВЧ проводится в дозе 15-20 Вт вокруг пролежня 10 минут ежедневно в течение 5-10 дней [91]: вызывает глубокую гиперемию, повышает активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитоз.

или

- ультрафиолетовое облучение кожи (УФО). Локальная ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона [22, 132].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: непосредственно на раневую поверхность и на кожу вокруг пролежня  начиная с трех биодоз, прибавляя ежедневно по полбиодозы, курсом 8-12 процедур [92]. Используют преимущественно УФО длинноволнового спектра, так как он имеет наибольшую биологическую направленность.

или

- низкоинтенсивное лазерное облучение (ЛО) кожи [92].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: для лечения используется физиотерапевтический гелий-неоновый лазерный аппарат с выходной мощностью 0,015 Вт (= 630 нм), или лазерный аппарат, работающий в ИК-диапазоне спектра (= 830 нм) (Аппарат гелий-неоновый лазерный офтальмологический).

Фазе грануляции:

- низкоинтенсивное лазерное облучение (ЛО) кожи [92].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Фазе эпителизации:

- ультразвуковое лечение кожи (интенсивность озвучивания устанавливается в пределах 1,5 Вт/см². В стадии эпителизации интенсивность снижают до 0,8-1 Вт/см². Продолжительность озвучивания составляет в среднем 1,2-3 мин. Длительность обработки постепенно увеличивают. На курс назначают 6-10 процедур) [22, 94, 97, 133].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: ультразвук имеет различную степень акустического распространения в живой и некротизированной ткани, что способствует быстрому отторжении участков некроза в язве. Колебания звукового давления производят микромассаж тканей, при этом изменяются условия крово- и лимфообращения, что делает ткань эластичнее [94].

или

- низкоинтенсивное лазерное облучение (ЛО) кожи [22, 92].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: применение см. в разделе «фаза воспаления».

- воздействие инфракрасным излучением [92].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

- дарсонвализация при нарушениях микроциркуляции (мощность 60-80 Вт, зазор 1 см., поперечно, по 15 мин. ежедневно) [98].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: [98].

или

- ультрафиолетовое облучение кожи (УФО). Локальная ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона [98].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: применение см. в разделе «фаза воспаления».

или

- электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции у детей с пролежнями I-II степени цинк-электрофорез (0,1-0,25 % раствор цинка сульфата (лекарственный препарат, изготовленный аптечной организацией)): активный электрод перемещают непосредственно на пролежень, индифферентный электрод помещают непосредственно на пролежень, индифферентный-поперечно, сила тока определяется в зависимости от размера трофического дефекта из расчета 0,05 мА на 1 см² по 15-20 мин., ежедневно, на курс 7-10 процедур [98].

УУР CУДД 5Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

 - уменьшение давления на костные ткани;

 - предупреждения трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещение («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и её умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьём;

- обучение пациента приёмам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Комментарии: необходимо избегать излишней влажности кожных покровов пациентов, избегать попадание на кожу и нахождение на коже биологических жидкостей (кал, моча, рвотные массы).

Комментарии: использование медицинского оборудования у пациента, не подходящего по возрасту, размеру и назначению может быть риском возникновения пролежней. Недопустимо использование приспособленного медицинского оборудования.

Комментарии: возможность проведения ротации определяется типом медицинского изделия и клинической ситуацией.

Комментарий: в связи с тем, что у детей данной возрастной категории при использовании этих медицинских изделий повышаются риски повреждения кожного эпителия и, соответственно, развития пролежней.

Комментарий: могут применяться вне зависимости от стадии пролежней, на амбулаторном этапе или в стационаре.

Противопоказаниями могут быть состояния, когда данное вмешательство может быть опасным:

- новорожденные, находящиеся на искусственной вентиляции легких,

- дети с травмой спинного мозга,

- дети с травмой головы [90].

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь детям с пролежнями/рисками развития пролежней может оказываться в любых условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, например:

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

Специализированная медицинская помощь детям с пролежнями/рисками развития пролежней может оказываться в любых стационарных отделениях в, чаще это требуется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (врачами-анестезиологами-реаниматологами, врачами-неонатологами, врачами-педиатрами, врачами-неврологами, врачами-детскими хирургами и др.).

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым/врачом общей практики (семейным врачом).

Первичная специализированная медицинская помощь осуществляется врачом-дерматовенерологом, при возможности - врачом-диетологом, при необходимости - врачом-детским хирургом (при подозрении или выявлении у детей пролежней начиная с 3 стадии врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи), врачи по паллиативной помощи и др. направляют детей на консультацию к врачу-детскому хирургу).

Паллиативная медицинская помощь детям может оказываться в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи.

При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением необходимых врачей-специалистов.

Медицинская помощь в плановой форме оказывается при пролежнях, не сопровождающихся угрозой жизни детям, не требующих оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Наличие пролежней III-IV стадии.

2. Присоединение инфекционного синдрома, как по лабораторным показателям, так и симптоматически, в том числе дети, угрожаемые по развитию сепсиса – при наличии необходимости оказания медицинской помощи в стационаре.

3. Отсутствие возможности оказания необходимой медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Купирование состояния либо завершение курса лечения в установленном порядке.

2. Купирование инфекционного процесса, отсутствие данных за синдром системной воспалительной реакции.

Дополнительные аспекты организации помощи детям с пролежнями

Ведение детей с пролежнями носит мультидисциплинарный характер и требует тесного взаимодействия специалистов разного профиля.

Важной задачей медицинских организаций является непрерывное сопровождение ребёнка — от первичной диагностики до специализированной и паллиативной помощи, а также повторного наблюдения после выписки.

Таким образом, система медицинской помощи детям с пролежнями в России строится на многоуровневом подходе: от амбулаторного наблюдения (в том числе отделениями выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям) до стационарного лечения (в том числе в отделениях паллиативной медицинской помощи детям и хосписах для детей). Госпитализация проводится по показаниям, сроки пребывания индивидуальны, возможны повторные и плановые госпитализации. Лечение требует участия врачей-педиатров/врачей-педиатров участковых//врачей-неонатологов/врачей общей практики (семейных врачей), врачей-детских хирургов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей по паллиативной медицинской помощи и среднего медицинского персонала, а также активного вовлечения семьи.

7. Дополнительная информация

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения пациентов с пролежнями:

• присоединение инфекционных осложнений;

• сопутствующие системные заболевания;

• иммунодефицитные состояния;

• кахексия;

• онкологическое заболевание;

• несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Амбарчян Э.Т. – к.м.н., член Союза педиатров России.

Аникина Д.Д. – врач-дерматовенеролог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки Росси, член Союза педиатров России.

Артемьева С.И. – член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии, врач-дерматовенеролог отдела оказания специализированной медицинской помощи ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», ассистент кафедры дерматовенерологии и аллергологии с курсом иммунологии Медицинского института ФГАOУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Баранов А.А. – академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России.

Батышева Т.Т. – профессор, д.м.н., президент ассоциации детских реабилитологов России, директор ГБУЗ НПЦ детской психоневрологии ДЗМ, заведующий кафедрой неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, главный внештатный специалист детский реабилитолог Минздрава России, заслуженный врач России.

Беляева И.А. – д.м.н., руководитель отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Почетный профессор Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Бомбардирова Е.П. – д.м.н., профессор, гл.н.с. отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», член Союза педиатров России.

Букреева Е.А. – врач-физиотерапевт, заведующий отделением физиотерапии и ЛФК ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы».

Быкова О.В. – д.м.н., заведующий научно-исследовательским отделом ГБУЗ «Научно-практического Центра Детской психоневрологии ДЗМ», профессор кафедры неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, Москва.

Виноградов А.В. – д.м.н., врач-травматолог-ортопед ГБУЗ «Научно-практического центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы».

Еремеева С.В. – врач-дерматовенеролог Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы».

Жукова О.В. – д.м.н., профессор, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии ЦФО Минздрава России, главный врач ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующая кафедрой дерматовенерологии, аллергологии и косметологии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов».

Иванов А.А. – педиатр, аллерголог-иммунолог, РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Иванова Е.А. – врач-детский онколог онкологического отделения № 1, младший научный сотрудник научного отдела ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы», член РОДОГ (Российское общество детских онкологов и гематологов).

Иванова Н.М. – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы», профессор кафедры детской онкологии им. Л.А. Дурнова ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор кафедры детской онкологии ГБУ здравоохранения Московской области «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; член РОДОГ (российское общество детский онкологов и гематологов).

Каргин В.С. – к.м.н., научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Климов Ю.А. – к.м.н., заместитель директора по медицинской работе ГБУЗ «НПЦ ДП» ДЗМ; заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, ФГБОУ ВО "РГСУ".

Комарова О.Н. – к.м.н., врач-гастроэнтеролог, диетолог Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Куличенко Т.В. – д.м.н., профессор РАН, Руководитель НМИЦ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России.

Материкин А.И. – к.м.н. заведующий отделением дерматологии стационара для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки Росси, член Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С. – академик РАН, профессор, д.м.н., президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России.

Петриченко А.В. – д.м.н. врач-детский онколог, профессор кафедры детской онкологии им. Л.А. Дурнова ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор кафедры пропедевтики детских болезней ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ; член РОДОГ (российское общество детский онкологов и гематологов), член АТОР (ассоциации травматологов и ортопедов России).

Платонова М.М. – к.м.н., научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им акад. Б.В. Петровского», врач-пульмонолог.

Полевиченко Е.В. – профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» (Пироговский университет) Минздрава России, д.м.н., профессор, главный внештатный детский специалист по паллиативной медицинской помощи Минздрава России.

Потекаев Н.Н. – д.м.н., профессор, президент Общероссийской общественной организации «Национальный альянс дерматовенерологов и  косметологов», главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, директор ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Поршина О.В. – к.м.н., доцент, врач-дерматовенеролог, заместитель Главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ».

Пыталь А.В. – врач-анестезиолог-реаниматолог РДКБ — филиал ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Савлаев К.Ф. – к.м.н. врач-детский хирург онкологического отделения № 1, старший научный сотрудник научного отдела ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы».

Селимзянова Л.Р. – к.м.н., заведующая отделом стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), доцент кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России.

Строкова Т.В. – д.м.н., профессор РАН, заведующий отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ИНОПР Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Суханов Ю.В. – к.м.н., главный внештатный специалист по паллиативной помощи детям ДЗМ, Руководитель филиала «Первый московский детский хоспис» ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», член ассоциации профессиональных участников хосписной помощи.

Таран Н.Н. – к.м.н, старший научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ИНОПР Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Тепаев Р.Ф. – д.м.н., руководитель службы анестезиологии-реанимации ДГКБ им З.А. Башляевой, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).

Титова О.Н. – к.м.н, врач-педиатр, диетолог консультативного отделения ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», ассистент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ИНОПР Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Тихонов С.В. – к.б.н., ученый секретарь, ГБУЗ «Научно-практического центра детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры неврологии, физической и реабилитационной медицины ФНМО МИ РУДН, Москва.

Турти Т.В. – д.м.н., главный научный сотрудник отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России.

Шавырин И.А. – к.м.н. врач-травматолог-ортопед хирургического отделения № 1, ведущий сотрудник научного отдела ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы», член АТОР (ассоциации травматологов и ортопедов России).

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-педиатры

2. Врачи-педиатры участковые

3. Врачи-диетологи

4. Врачи-дерматовенерологи

5. Врачи-анестезиологи-реаниматологи

6. Врачи-неврологи

7. Врачи общей практики (семейные врачи)

8. Врачи-детские хирурги

9. Врачи по паллиативной медицинской помощи

10. Врачи функциональной диагностики

11. Врачи физической и реабилитационной медицины

12. Врачи-физиотерапевты

13. Обучающиеся в ординатуре или аспирантуре

14. Преподаватели кафедр педиатрии медицинских вузов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

1. Приказ Минздрава России от 20.02.2026 г. №120н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «педиатрия».

2. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н  «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов».

3. Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг».

4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10).

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2026 г. № 434н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников").

6. Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».

7. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».

8. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

9. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. n 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы".

10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494.

11. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu).

Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/, https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register

Единый реестр зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза [Электронный ресурс]. URL: https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register (дата обращения: 22.03.2026).

Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи

1. Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 г. № 18-ФЗ.

2. Приказ Минздрава России № 208н, Минтруда России № 243н от 14.04.2025 г. «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

3. Приказ Минздрава России № 398н от 9 июля 2025 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых пациенту при оказании паллиативной медицинской помощи для использования на дому».

4. Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».

Приложение А3.1 Механизм формирования пролежней [70]

ПриложениеА3.2 Признаки и симптомы хронической раневой инфекции

Все нижеперечисленные симптомы являются показанием для госпитализации пациента в стационар, если он находится на амбулаторном лечении, с целью проведения диагностических исследований, подбора медикаментозной терапии. Если пациент уже находится в стационаре, то ранее назначенное лечение требует коррекции или дополнительных назначений.

1. Замедленное заживление, определяемое как отсутствие прогресса в закрытии раны и отсутствие уменьшения размера раны. Если предоставляется стандартная помощь и нет признаков улучшения в течение 2 недель, следует заподозрить инфекцию.

2. Изменение цвета грануляционной ткани (отечная грануляционная ткань или бледная, темная цвета), в отличие от красного мясистого цвета здоровой грануляционной ткани.

3. Рыхлая грануляционная ткань, которая кровоточит спонтанно или кровоточит при незначительной провокации.

4. Образование карманов у основания раны или углублений с отсутствием грануляционной ткани.

5. Неприятный запах, обычно вызываемый грамотрицательными организмами и обычно связанный с анаэробными организмами.

6. Распад раны, характеризующийся увеличением размера, потерей эпителия, обнажением костной ткани и неплотной грануляционной тканью, является результатом аномального образования коллагена, вызванного высокой бионагрузкой.

7. Повышенный уровень боли, даже при отсутствии каких-либо заметных признаков воспаления, может быть признаком инфицирования раны [113].

Приложение А3.3 Уравнения FAO/WHO/UNU для базовой потребности в энергии у детей

Приложение А3.4 Расчет потребности в энергии у детей в разные возрастные периоды по формуле Харриса-Бенедикта

Пояснения: БЭП – базовая энергетическая потребность; ЭОО – энергия основного обмена (скорость основного обмена).

Приложение А3.5 Расчет базовой потребности в энергии по формуле Schofield

Пояснения: Цит.Schofield WN, где W – масса тела; H - рост.

Приложение А3.6 Коэффициенты для расчета энергетической потребности больных детей разного профиля

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

1. Пролежни представляют собой локализованное повреждение кожи и/или подлежащей ткани, которое обычно возникает над костным выступом в результате, как правило, долгосрочного давления или давления в сочетании со сдвигом или трением. Наиболее распространенными участками развития пролежней являются кожа, покрывающая крестец, копчик, пятки и бедра, хотя могут быть затронуты и другие участки: колени, лодыжки, задняя часть плеч или затылок, у новорожденных – места, куда прилегают маски, носовые канюли и т.п.

2. Наиболее эффективным методом борьбы с пролежнями являются профилактические мероприятия. Современная профилактика пролежней включает целый ряд направлений и должна учитывать состояние пациента, а также возможности и квалификацию медицинского персонала.

3. Комплексное лечение пролежней зависит от их стадии и включает как лекарственную терапию (местную и общую), так и хирургическое вмешательство, нутритивную поддержку (питание), физиотерапевтическое лечение, профилактические мероприятия. Вид лечения определяется врачом.

4. Основными факторами риска развития пролежней являются: непрерывное давление, силы смещения, трение, попадание на кожу мочи, кала / других влажных субстанций, недостаточность питания, отсутствие возможности периодически менять положение тела и медицинского оборудования, закрепленного на теле пациента (например, маски, пульсоксиметры и т.п.) избыточный или недостаточный вес, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, неврологические нарушения и др.).

5. Рекомендован контроль за пациентом медицинским персоналом / родственниками в виде регулярного гигиенического ухода, поддержания чистоты и умеренной влажности; контроль приема жидкости и достаточности питания; предупреждение неправильного положения, «сползания» в кровати; устранение сопутствующих факторов (зуда, раздражений, психологического дискомфорта, бессонницы и др.).

6. Обучение пациентов, способных ухаживать за собой, или их законных представителей.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты

Приложение Г1. Шкала Брадена QD

Название на русском языке: Шкала Брадена.

Оригинальное название: Braden QD scale.

Источник (официальный сайт разработчиков): 15, 16, 114, 115, 116, 117, 118.

Тип (подчеркнуть): шкала оценки.

Назначение: шкала предназначена для оценки риска развития пролежней у детей и новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста.

Содержание:

*Любое диагностическое или терапевтическое оборудование, прикрепленное к коже или проходящее через кожу или слизистую оболочку, пациент, должно учитываться при оценке риска.

Ключ:

Пациенты оцениваются по каждому из 7 пунктов шкалы, затем баллы суммируются. Общий балл ≥ 13 идентифицируют пациента с риском госпитальных пролежней.

Пояснения:

Риск пациента оценивается в течение 24 часов после поступления в больницу и повторяется при изменении состояния пациента. Профилактические и лечебные мероприятия следует направлять на те пункты, по которым пациент получил ≥ 1, поскольку они указывают на наличие клинически значимого риска развития пролежней.