Недостаточность анального сфинктера: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Недостаточность анального сфинктера — частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого. Рекомендация посвящена подтверждению формы и степени заболевания, выбору консервативной или хирургической тактики, а также реабилитации и динамическому наблюдению.

Главное

• НАС классифицируют по форме на органическую, функциональную и смешанную; по степени: 1-я — недержание газов, 2-я — газов и жидкого кала, 3-я — газов, жидкого и твердого кала. → в тексте
• При постановке диагноза указывают этиологию, форму и степень НАС. → в тексте
• Одного выявления дефекта мышц недостаточно: структурное повреждение не всегда сопровождается симптомами недержания. → в тексте
• Для объективной оценки функции ЗАПК всем пациентам выполняют сфинктерометрию — УУР A, УДД 2; для выявления дефектов мышц и состояния тазового дна — трансректальное УЗИ — УУР B, УДД 2. → в тексте
• Консервативная терапия является самостоятельной тактикой прежде всего при функциональной НАС; при органической форме ее используют в периоперационном периоде либо при невозможности хирургической коррекции. → в тексте
• Основное хирургическое лечение применяют при органической НАС. При неэффективности доступных методов рассматривают вопрос о формировании постоянной отключающей стомы. → в тексте
• Пациентам с любой формой НАС нужно динамическое наблюдение колопроктолога для своевременного выявления ухудшения удержания и коррекции лечения — УУР C, УДД 5. → в тексте

Диагностика

1. Уточнить жалобы: какие компоненты кишечного содержимого не удерживаются, какова частота и выраженность эпизодов, есть ли каломазание и невозможность дойти до туалета. Для стандартизации оценки можно использовать шкалы Wexner, FISI, St. Marks/Vaizey и FIQL. → в тексте
2. Собрать анамнез с поиском причины: врожденные заболевания, нарушения стула и питания, ВЗК, неврологические болезни, роды и их осложнения, операции и травмы прямой кишки и промежности, сопутствующие заболевания и лекарства. → в тексте
3. Выполнить наружный осмотр промежности и заднего прохода, оценить смыкание, рубцы, состояние кожи, пролапс и признаки опущения тазового дна; затем провести трансректальное пальцевое исследование с оценкой тонуса, волевого сокращения, рубцов и сопутствующей патологии — УУР C, УДД 5. → в тексте
4. Провести сфинктерометрию для объективизации степени НАС, оценки тонуса и силы волевого сокращения сфинктеров и прогнозирования эффекта лечения — УУР A, УДД 2. → в тексте
5. Выполнить трансректальное УЗИ для определения локальных дефектов и их протяженности, изменений мышц ЗАПК и состояния мышц тазового дна — УУР B, УДД 2. → в тексте
6. ЭНМГ используют дополнительно при обширных повреждениях, перед реконструктивными операциями, для оценки жизнеспособности мышц и возможной нейропатии полового нерва. → в тексте
7. Лабораторные исследования нужны главным образом при подготовке и планировании хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. → в тексте

Лечение

• Рекомендуется регуляция стула: вести дневник питания и привычек, выявлять продукты и факторы, усиливающие диарею; при идиопатическом нарушении консистенции стула возможна диета с растительной клетчаткой, подорожником и пищевыми волокнами, но клетчатка иногда усиливает симптомы. → в тексте
• При функциональной НАС назначают противодиарейное медикаментозное лечение для замедления транзита, уменьшения секреции и повышения абсорбции — УУР A, УДД 2. В тексте указаны группы A07DA и C02AC, но конкретные препараты и дозы не приведены. → в тексте
• Если диета и медикаментозная терапия недостаточны, проводят БОС-терапию с тренировкой мышц тазового дна; ее используют также в начале лечения функциональной НАС и перед операцией при органической форме — УУР B, УДД 3. Силовой и координационный курсы включают 10–15 сеансов. → в тексте
• Упражнения для мышц тазового дна в сочетании с БОС показаны при функциональной НАС и органической НАС 1–2 степени — УУР A, УДД 2. → в тексте
• Курс лечебной физкультуры для пациентов с функциональной и органической НАС длится 15–30 дней и по возможности проводится после обучения правильному сокращению мышц — УУР A, УДД 2. → в тексте
• Электростимуляцию анального сфинктера как самостоятельный метод применяют при функциональной или органической НАС 1–2 степени, линейном дефекте не более 1/4 окружности и отсутствии деформации заднего прохода, а также перед операцией — УУР B, УДД 3. Частота импульсов — 10–100 Гц, курс 14 дней, сеанс 20 минут; повторный курс возможен через 3 месяца. → в тексте
• Тибиальную нейромодуляцию применяют при функциональной НАС и до или после хирургической коррекции — УУР A, УДД 2. Параметры: 20–25 мА, 20 Гц, импульс 5 секунд и отдых 10 секунд, сеанс 20 минут; поверхностную стимуляцию проводят ежедневно 1 месяц, затем один раз в 3 дня в течение 3 месяцев. → в тексте
• При локальном дефекте наружного сфинктера до 1/4 окружности выполняют сфинктеропластику — УУР B, УДД 2; при послеродовой НАС рекомендуется передняя сфинктеропластика — УУР C, УДД 3. → в тексте
• При дефектах сфинктера от 1/4 до 1/2 окружности по передней или задней полуокружности, при НАС 2–3 степени и неэффективности других вариантов коррекции рекомендуется сфинктеролеваторопластика — УУР C, УДД 5. → в тексте
• При НАС 1 степени, а также при послеоперационных деформациях заднего прохода выполняют инъекцию в анальный канал биосовместимых наполнителей; в тексте рекомендованы силиконовые наполнители — УУР A, УДД 1. → в тексте
• При НАС 1 степени рекомендуется радиочастотная термоабляция — УУР C, УДД 3. → в тексте
• При НАС 2–3 степени с повреждением анального сфинктера более 1/2 окружности, врожденным отсутствием ЗАПК, тяжелыми нейрогенными повреждениями или неэффективностью других методов рекомендуется сфинктеропластика с имплантацией искусственного сфинктера — УУР B, УДД 2. → в тексте
• При неэффективности всех описанных методов коррекции НАС рекомендуется формирование постоянной отключающей стомы — УУР C, УДД 4. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Консервативное лечение проводят в специализированном колопроктологическом стационаре, в том числе дневном. → в тексте
• Хирургическую коррекцию выполняют в специализированном колопроктологическом отделении круглосуточного стационара. → в тексте
• После операции выписка возможна при неосложненном раннем периоде без дизурии, повышенной кровоточивости и расхождения мышечных швов, а также при отсутствии гнойно-септических осложнений. → в тексте

Частые вопросы