Гиперплазия эндометрия

Этиология и патогенез гиперпластических процессов матки

В основе развития гиперпластических процессов лежит гормональная теория. Патогенез связан с нарушением экскреции и метаболизма эстрогенов, а также изменением баланса их фракций: в фолликулиновую фазу доминируют эстрон и эстрадиол, а в лютеиновую — эстриол.

Увеличение массы матки происходит за счет гиперплазии (которую запускают эстрогены) и гипертрофии гладкомышечных клеток. Прогестерон также играет ключевую роль: в лютеиновую фазу он повышает митотическую активность клеток и индуцирует факторы роста. Гипертрофия клеток возможна только при сочетанном воздействии высоких концентраций эстрадиола и прогестерона (аналогично процессам при беременности).

В измененных тканях количество рецепторов к половым стероидам значительно выше нормы. Нарушение обмена гормонов вызывает аутокринную стимуляцию клеток, медиаторами которой выступают инсулиноподобные факторы роста (ИГФ I и II).

Дополнительные факторы риска:

• Изменение иммунной реактивности (на фоне хронических инфекций).
• Нарушение микроциркуляции и гемодинамики малого таза.
• Наследственная предрасположенность.
• Эмбриональный фактор (зачатки узлов могут формироваться внутриутробно и расти годами под действием гормонов яичников).
• Наличие воспалительных инфильтратов и очагов эндометриоза, вокруг которых формируются зоны роста.

Морфология и классификация узлов

По соотношению мышечной и соединительной ткани гиперпластические образования делятся на миомы, фибромы и фибромиомы.

По морфогенетическим признакам выделяют:

1. Простые миомы: развиваются по типу доброкачественной мышечной гиперплазии.
2. Пролиферирующие миомы: обладают признаками истинной доброкачественной опухоли, отличаются быстрым ростом (встречаются у 25% пациенток). Количество патологических митозов в них не превышает 25%.

Классификация по локализации:

• Субмукозные (подслизистые): растут в полость матки.
• Субсерозные (подбрюшинные): растут в сторону брюшной полости.
• Интерстициальные (межмышечные): располагаются в толще среднего слоя миометрия.
• Интралигаментарные: расслаивают листки широкой маточной связки.

Субмукозные и субсерозные узлы дополнительно делятся на типы в зависимости от объема интрамурального (внутримышечного) компонента: 0 тип (на ножке, 0%), I тип (менее 50%) и II тип (50% и более).

Клиническая картина и осложнения

Симптоматика напрямую зависит от расположения гиперплазированных узлов.

Субмукозная локализация: Проявляется длительными и обильными менструациями со сгустками (меноррагии), а также межменструальными кровотечениями (метроррагии), что быстро приводит к анемии. Пациенток беспокоят тянущие и схваткообразные боли. При 0 типе возможна самопроизвольная экспульсия («рождение») узла, сопровождающаяся интенсивными схватками. Часто приводит к бесплодию и невынашиванию беременности.

Субсерозная локализация: Малые узлы протекают бессимптомно. При росте вызывают дискомфорт и боли с иррадиацией в поясницу или ногу. При перекруте ножки или некрозе ткани развивается картина «острого живота». Большие узлы сдавливают смежные органы: рост кпереди вызывает дизурию и острую задержку мочи, рост на задней стенке — нарушение дефекации, а сдавление мочеточников ведет к гидронефрозу.

Интерстициальная локализация: Узлы снижают сократительную способность миометрия. Главная жалоба — обильные менструации. Анемия может возникать даже без сбоев цикла из-за депонирования крови в увеличенной матке. При гигантских размерах (более 20 недель беременности) в положении лежа возникает синдром сдавления нижней полой вены (одышка, сердцебиение).

Инструментальная диагностика

Исторически для выявления подслизистых узлов применялась рентгенологическая метрография, однако сегодня золотым стандартом является ультразвуковая диагностика (эхография) с информативностью до 95,7%.

УЗ-семиотика:

• Узлы имеют слоистую структуру и окружены псевдокапсулой (зона уплотненного миометрия).
• Однородные гиперэхогенные образования указывают на преобладание фиброзной ткани.
• Гипоэхогенные включения говорят о некрозе или кистозных полостях.
• Гиперэхогенные зоны с акустической тенью — признак кальцинации.

Для оценки кровообращения применяется допплерография. Качественная оценка показывает единичный кровоток при простой миоме и интенсивный — при пролиферирующей. Количественный показатель — индекс резистентности (ИР):

• Фибромиома: ИР > 0,60
• Простая миома: ИР = 0,55–0,60
• Пролиферирующая: ИР = 0,50–0,55
• Некроз узла: ИР < 0,44
• Саркома матки: ИР < 0,40 (формируются артериовенозные шунты).

Для точной топографии субмукозных узлов используют 3D-УЗИ, которое также позволяет параллельно диагностировать сопутствующую гиперплазию эндометрия.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Роль инсулиноподобных факторов роста (ИГФ I и II) в аутокринной стимуляции миометрия.
• Дифференциальная диагностика причин «острого живота» при некрозе субсерозного узла.
• Прогнозирование роста интерстициальных узлов (центрипетальный, центрифугальный и центральный рост).
• Синдром сдавления нижней полой вены: патогенез и тактика ведения пациенток.
• Гистологические отличия простой и пролиферирующей лейомиомы.

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.