Гиперплазия эндометрия: тактика ведения и контроль
Тактика ведения пациенток напрямую зависит от наличия клеточной атипии. Общая длительность лечения варьирует от 9 до 12 месяцев.
- Без атипии (и железистые полипы): Контроль эффективности проводится с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и аспирации из полости матки через 6 и 12 месяцев. Диспансерное наблюдение длится не менее 1–2 лет при условии стойкой нормализации менструального цикла или наступления стойкой постменопаузы.
- С атипией (и аденоматозные полипы): Требуется более жесткий контроль. УЗИ выполняется через 3, 6 и 12 месяцев. Критически важный этап — проведение раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии через 3 месяца после начала терапии. Диспансерное наблюдение при атипической форме осуществляется пожизненно (либо не менее 2 лет стойкой постменопаузы/нормального цикла для менее тяжелых форм).
Схемы медикаментозной терапии гиперпластических процессов
Для лечения применяются различные группы гормональных препаратов. Выбор дозировки зависит от формы заболевания.
Терапия форм без атипии (курс 6–12 месяцев):
- Норэтистерон (норколут, примолют-нор): 10 мг ежедневно или непрерывно с 5-го по 25-й день цикла.
- Медроксипрогестерон (провера): 10–20 мг ежедневно. Депо-форма (депо-провера) — 200–600 мг внутримышечно 1 раз в неделю.
- ГПК: 250–500 мг внутримышечно 2 раза в неделю (или на 14-й и 21-й дни цикла).
- Агонисты ГнРГ: Бусерелин (эндоназальный спрей по 0,9 мг/сут, разделенные на 3 приема) или инъекции Гозерелина / Диферелина (3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней, курс 3–4 инъекции).
Терапия форм с атипией (курс 6–12 месяцев): Дозировки препаратов увеличиваются. Медроксипрогестерон назначается по 100 мг ежедневно, а ГПК — по 500 мг 2 раза в неделю. Дополнительно могут применяться:
- Даназол: 600 мг ежедневно.
- Гестринон: 2,5 мг 2–3 раза в неделю.
- Гестонорона капроат (депостат): 200 мг 1 раз в неделю.
- Гозерелин / Диферелин: возможно введение депо-дозы 10,8 мг подкожно 1 раз в месяц (курс — 2 инъекции).
Полипы эндометрия: хирургический и гормональный этапы
Основным методом лечения является прицельная полипэктомия. Для предотвращения рецидивов необходимо радикальное удаление — иссечение полипа вместе с базальным слоем эндометрия в месте локализации его ножки. Это выполнимо исключительно под контролем гистероскопии с использованием механических, лазерных или электрохирургических инструментов. Электрохирургическое иссечение особенно показано при фиброзных, пристеночных и рецидивирующих образованиях. В перименопаузе полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией эндометрия.
После удаления железистых и железисто-фиброзных полипов назначается гормональная терапия. В репродуктивном и перименопаузальном периодах схемы соответствуют лечению гиперплазии без атипии.
Гормональная терапия в постменопаузе (курс 6 месяцев):
| Препарат | Железисто-фиброзные и фиброзные | Железистые полипы |
|---|---|---|
| ГПК | 250 мг 1 раз в неделю | 250 мг 2 раза в неделю |
| Медроксипрогестерон | 10–20 мг/сут | 20–30 мг/сут |
| Норэтистерон | 5 мг/сут | 10 мг/сут |
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)
Синдром Ашермана — это образование внутриматочных сращений, приводящих к частичному или полному заращению полости матки. В патогенезе выделяют травматическую, инфекционную и нейровисцеральную теории.
Основной этиологический фактор — механическая травма базального слоя эндометрия (после грубого выскабливания, родов или аборта в раневую фазу). Вторичным фактором выступает присоединение инфекции.
В группу особо высокого риска входят пациентки с замершей беременностью. Остатки плацентарной ткани выступают триггером: они провоцируют активацию фибробластов и синтез коллагена еще до того, как произойдет нормальная регенерация эндометрия. Другие причины включают оперативные вмешательства (миомэктомия, метропластика), аблацию эндометрия, перенесенный эндометрит и использование внутриматочных контрацептивов (ВМК).
Для запоминания причин синдрома Ашермана используйте правило «ТРИ И»: Травма базального слоя (аборт, роды), Инфекция (эндометрит), Инструментальные вмешательства (ВМК, выскабливание, аблация).
Вопросы с занятий и экзамена
Как контролировать эффективность лечения гиперплазии с атипией?
Необходимо проводить УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев. Кроме того, через 3 месяца обязательно выполняется раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия.
В чем заключается радикальное удаление полипа эндометрия?
Это прицельная полипэктомия, при которой образование иссекается вместе с базальным слоем эндометрия в месте локализации его ножки строго под контролем гистероскопии.
Почему замершая беременность является фактором высокого риска синдрома Ашермана?
Остатки плацентарной ткани при замершей беременности провоцируют активацию фибробластов и избыточный синтез коллагена до того, как успевает произойти регенерация эндометрия.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы действия агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (Бусерелин, Гозерелин) при гиперпластических процессах.
- Техника проведения гистероскопической полипэктомии и аблации эндометрия.
- Дифференциальная диагностика железистых, железисто-фиброзных и аденоматозных полипов.
- Патогенез нейровисцеральной теории возникновения внутриматочных синехий.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рак шейки матки» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.