Кровотечения в акушерстве

ДВС-синдром: от диагностики к лечению

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) — критическое состояние, требующее экстренных мер. При подострой и хронической формах в лаборатории фиксируют гиперактивность гемостаза, снижение активности естественных антитромбинов, гиперфибриногенемию и появление высоко- и низкомолекулярных фрагментов ПДФ (продуктов деградации фибрина).

Терапия острой и подострой фазы строится на четырех этапах:

1. Этиотропное лечение: устранение причины. В акушерстве это чаще всего срочное родоразрешение и остановка кровотечения.
2. Коррекция гемодинамики: инфузионно-трансфузионная терапия на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для восстановления кровообращения.
3. Восстановление коагуляции: внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы (СЗП), согретой до 37 °С. Повторные инфузии проводят каждые 2, 4, 6 или 8 часов. Медленное капельное введение малоэффективно.
4. Торможение фибринолиза: инфузионная терапия на фоне введения транексамовой кислоты.

Важный нюанс: при остром ДВС-синдроме (на фоне преждевременной отслойки плаценты или эмболии околоплодными водами) I стадия крайне кратковременна. При наличии раневой поверхности во II и III стадиях введение нефракционированного гепарина нецелесообразно, так как это усилит кровопотерю. Его назначают строго через 12–24 часа после операции. При хронической форме для нормализации микроциркуляции используют дезагреганты и вазодилататоры, а в I стадии — низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Патология грозит матери преэклампсией, невынашиванием, плацентарной недостаточностью и тяжелыми кровотечениями (включая преждевременную отслойку плаценты и геморрагии в послеродовом периоде). Для плода главная опасность — внутричерепные кровоизлияния, обусловленные неонатальной тромбоцитопенией.

Тактика ведения разрабатывается совместно с гематологом:

• Если уровень тромбоцитов выше $40 \times 10^9$/л и нет геморрагий, специфическая терапия не нужна, показана выжидательная тактика и роды через естественные родовые пути.
• За 1–2 недели до родоразрешения назначают кортикостероиды (10 мг/сут, при кровоточивости дозу увеличивают до 30–40 мг). При резистентности к ним применяют иммуноглобулинотерапию.
• При развитии кровотечения показано переливание СЗП и отмытых эритроцитов. Переливание тромбоцитов строго противопоказано.
• Кесарево сечение обосновано при неэффективности лечения и нарастании геморрагических проявлений к концу беременности — это значительно снижает риск травматизации мозга новорожденного.

Болезнь Виллебранда в акушерской практике

Это наследственное аутосомно-доминантное заболевание связано с дефицитом фактора Виллебранда (части комплекса фактора VIII), что приводит к повышению проницаемости и ломкости сосудистой стенки, а также снижению ее сократительной способности. Диагноз подтверждается удлинением АЧТВ и времени кровотечения (более 15–20 минут).

Во время беременности состояние пациенток может парадоксально улучшаться за счет физиологического повышения содержания факторов свертывания крови. Однако риск массивной кровопотери в родах (как самостоятельных, так и путем кесарева сечения) или при искусственном прерывании беременности остается высоким.

Препарат выбора — внутривенное введение криопреципитата плазмы. Его начинают вводить с началом родовой деятельности или за сутки до плановой операции, а затем повторяют инфузию через 3 суток после родов. Альтернативой при отсутствии препарата служит СЗП.

Исторический экскурс и инструментальные методы

Борьба с акушерскими кровотечениями имеет долгую историю. В XVI веке первые операции кесарева сечения во Франции сопровождались колоссальной материнской смертностью от кровотечений и инфекций, так как рану на матке длительное время оставляли открытой. В России огромный вклад внес Нестор Максимович Максимович-Амбодик (фамилия означает «скажи дважды»). Он издал фундаментальный труд «Искусство повивания», ввел преподавание на русском языке и первым в стране применил акушерские щипцы. Сами щипцы были изобретены в Англии семьей Чемберленов, которые скрывали тайну (продали во Францию лишь одну часть инструмента, сделав его бесполезным), а официальным изобретателем в 1723 году был признан Пальфин.

Для оценки анатомических рисков и патологий в современном акушерстве применяют:

• Рентгенопельвиометрию: позволяет выявить узкий таз. На прямой рентгенограмме измеряют поперечный размер таза и лобно-затылочный размер головки, на боковой — истинную конъюгату (conjugata vera). Также рассчитывают крестцовый индекс. Исследование проводят в конце беременности, когда радиочувствительность плода физиологически снижается.
• Фетоскопию: хирургические вмешательства (рассечение амниотических тяжей, коагуляция пуповины) выполняются строго в операционной под наркозом и дополнительным УЗ-контролем. Крайне редким осложнением процедуры является кровотечение.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Клинические стадии и методы диагностики ДВС-синдрома
• Особенности применения низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, надропарин)
• Показания и техника проведения рентгенопельвиометрии
• Осложнения фетоскопии и методы их профилактики
• Нейросонография новорожденного: доступы и оценка результатов

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.