Клиническая картина и показания к лечению
Малые формы заболевания могут длительное время протекать абсолютно бессимптомно, однако именно они часто становятся причиной бесплодия (встречается в 91% случаев при изолированных поражениях).
При инвазии очагов в мышечный слой прямой кишки или параректальную клетчатку развивается выраженная симптоматика:
- Хронические тазовые боли.
- Диспареуния (боли при половом акте).
- Специфический признак: болевой синдром достигает максимума накануне менструации и сразу после нее.
Наличие этих симптомов, а также формирование эндометриоидных кист яичников (образований с густым дегтеподобным содержимым шоколадного цвета) является прямым показанием к началу комплексной терапии.
Диагностический минимум перед лечением
Для выбора правильной тактики необходимо точно оценить распространенность процесса. Основным методом визуализации выступает лапароскопия, позволяющая не только увидеть очаги, но и взять биопсию.
- УЗИ с ЦДК: помогает оценить кровоток в стенках образований (например, в капсуле эндометриоидных кист яичника).
- Лабораторный скрининг: для контроля эффективности терапии применяют комплекс из трех онкомаркеров. В норме при эндометриозе СА 19-9 колеблется в пределах 13,3–29,5 Ед/мл, СА 125 в 95% случаев не превышает 35 Ед/мл (в среднем 27,2 Ед/мл), а РЭА составляет около 4,3 нг/мл.
Хирургическое лечение и предоперационная подготовка
Хирургия — ведущий метод в комбинированной терапии. Цель операции заключается в максимальном иссечении или деструкции гетеротопий. Удаление проводят с помощью лучевого аргонового коагулятора, ультразвукового скальпеля, лазера или криодеструкции.
Тактика подготовки к операции строго зависит от стадии:
- Распространенные формы (с инфильтрацией смежных органов и спайками): показана предварительная гормонотерапия (агонисты ГнРГ или антигестагены). Это ограничивает зону поражения, уменьшает деструкцию тканей и снижает кровопотерю.
- Малые формы: назначение гормонов до операции нецелесообразно. Препараты вызывают побледнение, атрофию и частичный регресс очагов, из-за чего хирург может их просто не заметить и не удалить во время лапароскопии.
Гормономодулирующая терапия
Медикаментозное лечение направлено на создание ациклической среды с низким уровнем эстрогенов или перевод организма в высокоандрогенный статус. Это приводит к атрофии эндометрия и самих имплантов.
- Эстроген-гестагенные препараты (жанин, марвелон, регулон и др.): терапия первой линии при тазовых болях и меноррагиях. Назначаются непрерывно на 6–9 месяцев. Главный риск — увеличение вероятности тромбозов.
- Прогестагены (дидрогестерон, медроксипрогестерон): вызывают гиперпрогестеронемию. Отлично купируют боль. Принимаются курсами от 3 до 12 месяцев. Из минусов — возможны отеки, набор веса и мастодиния.
- Агонисты ГнРГ (гозерелин, бусерелин, трипторелин): временно блокируют гипофиз, вызывая обратимую аменорею. Дают клиническое улучшение у 85% пациенток. Назначаются депо-формами на 6 месяцев. Ограничение — симптомы дефицита эстрогенов (приливы, потеря минеральной плотности костей, депрессия).
- Антигестагены: мифепристон, гестринон.
Особенности лечения отдельных локализаций
- Шейка матки и влагалище: применяют локальную деструкцию (радиокоагуляция, лазер, криодеструкция). Для профилактики рецидивов назначают низкодозированные эстроген-гестагены на 3–6 месяцев.
- Ретроцервикальный эндометриоз: требует оперативного иссечения очагов. При тяжелом течении показана экстирпация матки с придатками и пластика смежных органов (прямой кишки, мочевыводящих путей).
- Аденомиоз (внутренний эндометриоз): при болях и кровотечениях начинают с гормонов. Если они неэффективны, проводят гистерэктомию без придатков. Пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию, при поверхностных формах (I стадия) можно выполнить абляцию эндометрия (лазерную, термическую, криоабляцию). Важно помнить, что любые виды абляции приводят к образованию внутриматочных синехий.
- Аденомиоз с миомой матки: гормоны малоэффективны. Рекомендуется гистерэктомия или эмболизация маточных артерий (ЭМА).
Для запоминания основных групп препаратов используйте аббревиатуру ПЭГА: Прогестагены, Эстроген-гестагены, ГнРГ-агонисты, Антигестагены.
Вопросы с занятий и экзамена
Нужно ли назначать гормоны перед удалением малых форм эндометриоза?
Нет, это нецелесообразно. Гормонотерапия вызовет частичный регресс и побледнение очагов, что сильно затруднит их визуализацию и полное удаление во время лапароскопии.
Кому показана абляция эндометрия при аденомиозе?
Только пациенткам с поверхностными формами (I стадия), которые уже реализовали свою репродуктивную функцию, так как процедура неизбежно приводит к формированию внутриматочных синехий.
Какие побочные эффекты ограничивают применение агонистов ГнРГ?
Препараты этой группы вызывают искусственную менопаузу, что сопровождается симптомами дефицита эстрогенов: приливами, депрессией и нарушением минерального обмена костной ткани.
Что ещё разобрать по теме
- Лапароскопическая картина и эволюция эндометриоидных очагов
- Эндометриоз маточных труб (Endometriosis tubae uterinae) и механизмы развития бесплодия
- Особенности болевого синдрома при инвазивном росте гетеротопий
- Диагностическая ценность онкомаркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА)
- Ультразвуковая диагностика и цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лечение эндометриоза» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.