Хирургическая тактика и доступы
Лечение любых мочеполовых фистул базируется на хирургическом подходе. Выбор оперативного доступа зависит от локализации дефекта и сопутствующих осложнений. Чрезбрюшинный доступ применяется в наиболее сложных ситуациях. Он показан, если свищ расположен высоко (вблизи устья мочеточника), имеются обширные мочевые затеки, сужение мочеточника или сопутствующая гнойная патология в малом тазу. Также этот доступ незаменим, когда требуется масштабная пластика органов таза и передней брюшной стенки.
Классическая стратегия лечения пузырно-влагалищных дефектов подразумевает строгую выжидательную тактику. Операцию проводят через 3–6 месяцев после получения травмы. Это время критически необходимо для максимального стихания воспалительной реакции, вызванной предыдущим вмешательством.
Профилактика образования фистул включает своевременное лечение фоновых заболеваний мочеполовой системы, грамотное ведение родов (прогнозирование осложнений и своевременное кесарево сечение), а также раннее выявление и адекватное лечение послеродовых гнойно-септических процессов.
Мочеточниково-генитальные свищи
К этой группе относятся мочеточниково-влагалищные и крайне редкие мочеточниково-маточные свищи. Они составляют до 30% всех мочеполовых фистул и всегда имеют ятрогенное (травматическое) происхождение. Чаще всего мочеточник повреждается при радикальных гинекологических операциях, реже — в акушерской практике. Интраоперационно распознается лишь 20% таких травм. Если повреждение не заметить вовремя, развиваются тяжелые осложнения: мочевой перитонит, флегмона, гнойный пиелонефрит или стриктура мочеточника.
Ключевой симптом — непроизвольное выделение мочи, которое происходит одновременно с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием. Время появления симптомов зависит от характера травмы:
- Пристеночное ранение: быстро формируется мочевой затек, повышается температура тела, а через 2–3 дня начинается подтекание мочи.
- Перевязка мочеточника: отток мочи нарушается, что ведет к дистрофии и некрозу стенки. Сначала возникают интенсивные боли в области почки, затем лихорадка, и только на 10–12-е сутки появляется подтекание.
Для диагностики в первую очередь применяют цистоскопию и хромоцистоскопию. Также используют ретроградную катетеризацию устья и внутривенную (экскреторную) урографию для оценки состояния почек, здорового отдела мочеточника и масштабов затеков. Дополнительно назначают УЗИ почек и функциональные пробы (Зимницкого, Нечипоренко).
Лечение проводят исключительно чрезбрюшинным доступом. Выполняется либо уретеронеоцистостомия (создание нового соустья с мочевым пузырем), либо пересадка мочеточника в кишку. Оперировать можно не ранее чем через 5–7 недель от начала подтекания, при условии полного отсутствия воспаления.
Уретровлагалищные свищи
Возникают из-за травматизации уретры в ходе патологических родов или влагалищных гинекологических операций (наиболее часто — при передней кольпоррафии, удалении кист гартнерова хода или передней стенки влагалища).
Клиническая картина напрямую зависит от уровня повреждения:
- Проксимальный или средний отдел: наблюдается тотальное недержание. Моча не удерживается вообще, вытекая постоянно как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.
- Дистальный отдел: способность к произвольному акту мочеиспускания сохранена, однако струя мочи выходит во влагалище через свищевой ход.
Диагностика при крупных дефектах ограничивается визуальным осмотром и пальпацией. Для уточнения используют зондирование (пуговчатый зонд вводят в наружное отверстие уретры, и он выходит во влагалище) и пробу с красителем. В мочевой пузырь вводят теплый раствор с метиленовым синим — при наличии фистулы он окрашивает влагалище. При точечных дефектах показаны уретроцистоскопия и вагинография.
Хирургическое ушивание или полную реконструкцию уретры выполняют через 3–6 месяцев после травмы, чтобы ткани восстановили свои репаративные свойства. Операцию проводят строго после санации половых и мочевых путей, а для подготовки зоны вмешательства используют краткосрочную фиксацию катетера Фоли.
Для запоминания минимальных сроков операций используйте правило «Пяти и Трех»: мочеточниковые свищи оперируют не ранее чем через 5 недель, а пузырные и уретральные — через 3 месяца.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему нельзя ушить свищ сразу после его образования?
Тканям необходимо время для купирования воспаления и полного восстановления репаративных свойств. Раннее вмешательство на фоне отека и воспалительной реакции с высокой вероятностью приведет к несостоятельности швов.
Как клинически отличить пристеночное ранение мочеточника от его перевязки?
При ранении подтекание мочи начинается рано (через 2–3 дня после скачка температуры). При перевязке симптом появляется поздно (на 10–12-е сутки), чему предшествуют сильные боли в почке из-за нарушения оттока мочи и некроза стенки.
В чем главная особенность мочеиспускания при мочеточниково-влагалищном свище?
Пациентка жалуется на постоянное непроизвольное подтекание мочи из влагалища, но при этом у нее полностью сохраняется нормальное самопроизвольное мочеиспускание.
Что ещё разобрать по теме
- Профилактика образования пузырно-генитальных свищей в акушерстве.
- Методика проведения пробы с красителем (метиленовым синим).
- Инструментальная диагностика: цистоскопия и экскреторная урография.
- Осложнения нераспознанной интраоперационной травмы мочеточника.
- Функциональные исследования почек при планировании реконструктивной операции.
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лечение генитальных свищей» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.