Лучевая диагностика осложнений противоопухолевой терапии

Поражение костей и костного мозга

Сроки и выраженность рентгенологических признаков токсичности зависят от вида терапии, дозы и зоны охвата. Изменения в костях можно разделить на две стадии:

• Ранние постлучевые изменения: проявляются локальной деминерализацией и остеопенией. На рентгенограммах это часто единственный заметный признак.
• Поздние изменения (от 2 лет): характеризуются огрубением трабекул, формированием смешанных склеротических и литических участков. К осложнениям относят асептический некроз и спонтанные переломы, хотя современная мегавольтная терапия снизила их частоту.

На МРТ лучевое поражение заметно уже при относительно низких дозах (15–20 Гр). Кроветворный костный мозг трансформируется в жировой, что дает высокий сигнал на Т1-взвешенных изображениях. После химио- или лучевой терапии метастазов МРТ-картина может стать крайне нетипичной («причудливой»). Например, при успешно пролеченной лимфоме позвоночника даже при нормальном захвате 18F-FDG на ПЭТ в костномозговых полостях сохраняется генерализованное повышение сигнала на Т1 и очаговое на Т2. Смешанные аномальные сигналы могут сохраняться даже при отсутствии болезни.

Нейротоксичность центральной и периферической систем

Радиационное воздействие на головной и спинной мозг индуцирует ишемическое повреждение глубокого белого вещества (лучевой миелит). На МРТ это выглядит как диффузный высокий сигнал в режимах Т2 и FLAIR. Аналогичные изменения белого вещества провоцируют некоторые цитостатики: fluorouracil, levamisole и интратекальный methotrexate.

Особого внимания требует синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (PRES / Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome), развивающийся после трансплантации костного мозга на фоне приема иммуносупрессоров (например, ciclosporin). На FLAIR визуализируется высокий интенсивный сигнал в сером и белом веществе парафальксных задних отделов, а также изолированные зоны в лобных долях.

Важные нюансы поражения нервов:

• Периферическая нейропатия от препарата vincristine не имеет визуализационных проявлений на МРТ.
• Лучевая плексопатия плечевого сплетения (ишемия vasa nervorum) часто встречается после лечения рака молочной железы. Проявляется утолщением нервных элементов. Ее трудно отличить от рецидива рака, но отсутствие объемного образования делает МРТ точным методом диагностики.

Гепатотоксичность и кардиотоксичность

Печень: Многие схемы цитотоксической химиотерапии вызывают нарушения функции печени, наиболее часто — стеатоз. Он может быть обратимым даже при продолжении лечения. Главная проблема визуализации заключается в том, что изменение контрастности паренхимы радикально искажает картину при поиске и оценке метастазов. На МРТ стеатоз подтверждается выраженным падением интенсивности сигнала (signal drop-out) на Т1-взвешенных изображениях в противофазе. Из-за этих колебаний критически важно использовать одни и те же протоколы визуализации на протяжении всего курса.

Сердце и сосуды:

1. Облучение грудной клетки грозит острым перикардитом и кардиомиопатией, а в отдаленном периоде — дисфункцией клапанов и ИБС (coronary artery disease).
2. Цитостатик doxorubicin вызывает дисфункцию миокарда у половины бессимптомных больных, что в тяжелых случаях ведет к застойной сердечной недостаточности.
3. Применение препарата asparaginase чревато коагулопатиями и венозным тромбозом.
4. Возможны нарушения кровообращения из-за перегрузки объемом на фоне обязательной гипергидратации.

Принципы лучевого наблюдения и рестадирования

Для оценки легочной токсичности (например, при использовании блеомицина) КТ значительно превосходит рентгенографию и выявляет обширные базальные интерстициальные изменения.

Рестадирование и мониторинг бессимптомных пациентов зависят от стадии, типа рака и биологии опухоли. Наличие специфических опухолевых маркеров в крови кардинально влияет на тактику: их рост часто указывает на рецидив еще до того, как он будет анатомически выявлен при визуализации.

Даже идеальная КТ-картина не гарантирует отсутствие болезни. Например, при несеминомных герминогенных опухолях яичка стандартом является КТ грудной клетки, брюшной полости и таза после орхиэктомии. У 70% пациентов метастазов не возникает, однако 30% пациентов с абсолютно нормальной КТ на момент операции в дальнейшем дают рецидив (из них 80% — в течение первого года).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности МРТ-протоколов (Т1 in-phase / opposed-phase) для качественной оценки стеатоза печени.
• Роль ПЭТ/КТ с 18F-FDG в дифференциальной диагностике остаточных изменений костного мозга и активной опухоли.
• Патогенез ишемического повреждения vasa nervorum при лучевом воздействии на нервные сплетения.
• Влияние опухолевых маркеров на частоту и интервалы проведения профилактических КТ-исследований.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.