Изменения желчных путей при панкреатите
Как острый, так и хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе (pancreatitis) способен распространяться на окружающие ткани. Это приводит к формированию воспалительного инфильтрата или развитию локального фиброза, что в итоге вызывает стриктуры желчевыводящих путей.
- Холангиография: позволяет детально визуализировать сужения. Для панкреатита характерны стриктуры с гладкими контурами. Они имеют конусовидную форму (постепенно сужаются) и, как правило, достигают протяженности в несколько сантиметров.
- МРХПГ (MRCP): магнитно-резонансная холангиопанкреатография является важнейшим методом при хроническом панкреатите. На томограммах определяется типичная гладкая, удлиненная и неполная стриктура в нижней части общего желчного протока. При этом контур самого панкреатического протока выглядит неровным.
Дифференциальная диагностика: холангиопатии и холангиты
При оценке билиопанкреатической зоны важно отличать изменения, вызванные панкреатитом, от других воспалительных процессов.
ВИЧ-ассоциированная холангиопатия (холангиопатия при СПИДе, AIDS cholangiopathy) обычно развивается у пациентов со снижением уровня CD4 Т-лимфоцитов ниже 100/мм³. Этиологическим фактором выступают оппортунистические инфекции, чаще всего Cryptosporidium и цитомегаловирус (CMV).
- УЗИ обладает высокой чувствительностью и позволяет исключить другие причины боли и холестаза.
- Радиологические признаки: утолщение и контрастное усиление стенки желчного протока, очаговые внутри- и внепеченочные стриктуры (напоминающие первичный склерозирующий холангит), дилатация протоков (иногда из-за стеноза большого дуоденального сосочка) и сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря. Лечение может потребовать эндоскопического дренирования.
Острый бактериальный холангит (Acute Bacterial Cholangitis) почти всегда ассоциирован с частичной обструкцией (чаще всего вторично на фоне холедохолитиаза). Вызывается полимикробной флорой (грамотрицательные кишечные бактерии). Клинически проявляется триадой Шарко (Charcot triad): лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха.
- Визуализация: применяют УЗИ и КТ (особенно при подозрении на абсцессы печени). МРХПГ выявляет причину обструкции. При высокой вероятности холедохолитиаза требуется срочная ЭРХПГ (ERCP) и сфинктеротомия. Лечение включает внутривенные антибиотики широкого спектра и адекватное дренирование (эндоскопическое или чреспеченочное).
Рецидивирующий пиогенный холангит (Recurrent Pyogenic Cholangitis) встречается преимущественно в Юго-Восточной Азии или у эмигрантов из этого региона. Характеризуется рецидивами холангита, дилатацией, стриктурами и образованием внутрипеченочных множественных камней из билирубината кальция. Считается, что кишечные бактерии и паразиты (например, Clonorchis sinensis) играют роль в патогенезе.
- На КТ камни часто видны как структуры высокой плотности внутри расширенных протоков.
- На УЗИ камни могут не давать акустической тени.
- Кросс-секционная визуализация (КТ/МРТ) показывает сегментарное распределение поражения, осложнения (абсцессы, атрофия левой доли печени) и непропорциональную дилатацию внепеченочных и центральных внутрипеченочных протоков при интактных периферических. Отдаленные осложнения включают фиброз печени, портальную гипертензию и холангиокарциному. Лечение комбинированное: хирургическое, эндоскопическое и чрескожное.
Паразитарные инфекции билиарного тракта
Паразиты также могут вызывать обструкцию желчных путей, холангит, холецистит и панкреатит.
- Аскаридоз (Ascaris lumbricoides): паразитический круглый червь длиной 20–30 см и диаметром около 5 мм. Может проникать в желчный проток через ампулу двенадцатиперстной кишки. На УЗИ или холангиографии червь визуализируется как характерная трубчатая структура.
- Эхинококкоз (Hydatid): небольшая часть печеночных эхинококковых кист может прорываться в билиарное дерево, вызывая обструкцию. Разорванные оболочки кисты выглядят как криволинейные структуры на УЗИ или холангиографии. Сообщение между кистой и протоками выявляется с помощью ЭРХПГ или КТ-внутривенной холангиографии (CT-IVC).
- Фасциолез (Fascioliasis): вызывается печеночной двуусткой Fasciola hepatica (имеет листовидную форму, размеры 1–2 мм). Инвазия протекает в две стадии. Печеночная стадия приводит к образованию множественных мелких абсцессов и субкапсулярных кровоизлияний. Билиарная стадия сопровождается утолщением стенки желчных протоков; иногда сами сосальщики визуализируются внутри желчных протоков или желчного пузыря.
Триада Шарко при остром холангите: ЛБЖ (Лихорадка, Боль, Желтуха) — легко запомнить как «Легко Быть Желтым».
Вопросы с занятий и экзамена
Как выглядит стриктура желчного протока при хроническом панкреатите на МРХПГ?
Она имеет вид типичной гладкой, удлиненной и неполной стриктуры в нижней части общего желчного протока. При этом контур самого панкреатического протока становится неровным.
Какие методы лучевой диагностики применяются при остром бактериальном холангите?
Используют УЗИ и КТ (особенно для поиска абсцессов печени), а МРХПГ помогает точно установить причину обструкции. При подтвержденном холедохолитиазе требуется срочная ЭРХПГ.
Как отличить рецидивирующий пиогенный холангит на КТ и МРТ?
Для него характерно сегментарное распределение поражения, атрофия доли печени (часто левой) и выраженная дилатация центральных протоков при интактных мелких периферических протоках.
Можно ли увидеть аскариду при лучевом исследовании?
Да, на УЗИ или холангиограмме червь Ascaris lumbricoides может визуализироваться как трубчатая структура в просвете желчных путей.
Что ещё разобрать по теме
- Роль ЭРХПГ и сфинктеротомии при холедохолитиазе
- КТ-картина абсцессов печени при бактериальном холангите
- Дифференциальная диагностика стриктур при ПСХ и ВИЧ-холангиопатии
- Осложнения пиогенного холангита: портальная гипертензия и холангиокарцинома
- КТ-внутривенная холангиография (CT-IVC) при эхинококкозе
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика панкреатита» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.