Что входит в понятие синдрома?
Острый аортальный синдром включает три патологии:
- Расслоение аорты (Aortic dissection): возникает при разрыве интимы. Кровь проникает в мышечную оболочку (медию) и начинает распространяться вдоль стенки сосуда. Это самая частая причина синдрома (75%), которая в большинстве случаев поражает восходящий отдел и дугу аорты.
- Интрамуральная гематома (Intramural haematoma, IMH): внутристеночное кровоизлияние. Оно может происходить из мелких питающих сосудов (vasa vasorum) или на дне изъязвления. Встречается в 10–20% ситуаций, чаще у пожилых людей в нисходящем грудном отделе.
- Пенетрирующая язва аорты (Penetrating aortic ulcer, PAU): глубокое изъязвление атеросклеротической бляшки, проникающее прямо в медию. Развивается на фоне выраженного атероматоза, обычно в нисходящей аорте.
Классификация и прогноз
Для выбора тактики ведения принципиально важна локализация процесса. Чаще всего используют Стэнфордскую классификацию:
- Тип A (Stanford A): вовлекается восходящая аорта. Без лечения 20% пациентов не доживают до прибытия в больницу. Тридцатидневная летальность при консервативном ведении достигает 50%, а при хирургическом снижается до 17%.
- Тип B (Stanford B): поражается нисходящая аорта дистальнее левой подключичной артерии. При неосложненном течении 30-дневная летальность составляет около 10%. Однако у трети пациентов развиваются осложнения, что резко ухудшает прогноз.
По давности возникновения процесс делят на острый (менее 14 дней), подострый (от 14 дней до 2 месяцев) и хронический (старше 2 месяцев). Главным фактором риска развития этих состояний является неконтролируемая артериальная гипертензия.
Принципы лечения
Пациенты подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации с инвазивным мониторингом. Основа консервативной терапии — агрессивный контроль боли, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (с помощью внутривенных β-блокаторов и нитратов). Это нужно для уменьшения стрессовой нагрузки на разорванную стенку аорты.
Дальнейшая тактика хирургического вмешательства зависит от типа поражения:
- Тип A: Эндоваскулярные методы здесь, как правило, не подходят. Пациентам требуется экстренное открытое хирургическое вмешательство.
- Тип B (неосложненный): Показано тщательное наблюдение и серийная лучевая диагностика. Дополнительное эндоваскулярное протезирование (TEVAR) поверх оптимальной медикаментозной терапии улучшает пятилетнюю выживаемость.
- Тип B (осложненный): Наличие разрыва с выходом крови за пределы стенки, синдром мальперфузии (ишемия органов) или быстрое расширение аорты (более 4.5 см) — абсолютные показания к срочному вмешательству.
Лучевая диагностика и осложнения
Основу диагностики составляют методы поперечной визуализации — КТ или МРТ. На КТ-сканах при расслоении аорты хорошо виден отслоившийся лоскут интимы (dissection flap), который делит сосуд на истинный (true lumen) и ложный (false lumen) просветы.
Главная проблема расслоения — перекрытие крупных ветвей аорты ложным просветом. Это вызывает синдром мальперфузии (ишемию).
Основная цель эндоваскулярного лечения (TEVAR) — закрыть первичный разрыв (entry tear) стент-графтом. Это приводит к падению давления в ложном просвете, он спадается (и в идеале тромбируется), а истинный просвет расправляется, восстанавливая нормальный кровоток. Если после установки стента ложный просвет продолжает получать кровь (из-за наличия дополнительных отверстий-фенестраций ниже по ходу сосуда), риск формирования аневризмы сохраняется.
Как легко запомнить целевые показатели гемодинамики в реанимации: правило «Дважды шестьдесят». ЧСС должна быть меньше 60 ударов в минуту, а систолическое давление — меньше двух раз по 60 (то есть < 120 мм рт. ст.).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли исключить острый аортальный синдром с помощью рентгена?
Нет. Нормальная картина на рентгенографии грудной клетки не исключает расслоение аорты, интрамуральную гематому или пенетрирующую язву. Для точного диагноза нужны КТ или МРТ.
В чем отличие динамической окклюзии ветвей от статической?
Динамическая окклюзия возникает, когда лоскут интимы пролабирует в устье ветви аорты (сдавливает ее). При статической окклюзии линия расслоения переходит непосредственно на саму ветвь, вызывая локальный тромбоз.
Как на КТ выглядит пенетрирующая язва аорты?
Она визуализируется как эксцентричное мешковидное выпячивание стенки аорты. Часто рядом с ней определяется гиперденсивная зона, соответствующая интрамуральной гематоме.
Что ещё разобрать по теме
- Прогностические факторы вмешательства при диссекции типа B (скорость расширения и диаметр ложного просвета)
- Анатомия разрывов и техника закрытия проксимального дефекта методом TEVAR
- Формирование аневризм как главное осложнение хронического расслоения аорты
- Тупая травма грудной аорты: механизм сдвиговых сил в области перешейка и тактика лечения
- Эндоваскулярное лечение коарктации аорты: проблема эластической отдачи сосуда
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый аортальный синдром» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.