Рентгенологические признаки долевого ателектаза

Причины и механизмы развития

Глобально долевой коллапс делится на две группы: возникающий вследствие эндобронхиальной обструкции (внутренней или внешней) и развивающийся без обструкции.

• У взрослых ведущими причинами являются опухоли и слизистые пробки.
• У детей на первый план выходят аспирация инородных тел и слизистые пробки, тогда как новообразования встречаются крайне редко.

Коллапс вследствие эндобронхиальной обструкции:

• Внутренние причины: бронхогенная карцинома, бронхиальный карциноид, метастазы (рак молочной железы, меланома), лимфома, доброкачественные опухоли (липома, гамартома), гранулематозы (туберкулез, саркоидоз).
• Внешние причины: лимфаденопатия корня легкого или средостения, объемные образования средостения, аневризмы аорты и выраженная кардиомегалия.

Коллапс без эндобронхиальной обструкции: Возникает как пассивный процесс на фоне плеврального выпота или пневмоторакса, а также в результате лучевой терапии или замещения легочной паренхимы опухолевой тканью (например, при аденокарциноме). Отдельным видом является округлый ателектаз (rounded atelectasis) — специфический субдолевой коллапс, связанный с предшествующим экссудативным плевритом и утолщением висцеральной плевры.

Прямые признаки потери объема

Кардинальными признаками являются повышение плотности пораженной доли и потеря ее объема. Влияние коллапса максимально выражено на непосредственно прилегающих структурах.

1. Смещение междолевых щелей (displacement of fissures). Является самым надежным признаком.
2. Скученность легочных сосудов и бронхов. Один из самых ранних маркеров, который легко обнаружить при сравнении с предыдущими рентгенограммами пациента.
3. Изменения корня легкого (hilar alterations). При коллапсе верхней доли наблюдается классическая элевация (подъем) корня. При спадении нижней доли корень описывают как «уменьшенный» (small hilum): безвоздушная доля скрывает нижнедолевую артерию, а край междолевой артерии перестает быть краеобразующим на прямой проекции.
4. Изменение положения крупных бронхов. При коллапсе верхней доли ипсилатеральный главный бронх принимает более горизонтальное положение, а промежуточный бронх отклоняется латерально. При поражении нижней доли бронхи принимают вертикальное положение.

Косвенные признаки

Косвенные симптомы возникают из-за компенсаторного смещения и перерастяжения соседних анатомических структур.

• Компенсаторная гиперинфляция. Соседние доли вздуваются, что приводит к обеднению легочного рисунка (разрежение сосудов). При больших потерях объема контралатеральное легкое может переходить через срединную линию, формируя так называемую медиастинальную грыжу (смещение передней переходной или азигоэзофагеальной линии).
• Смещение средостения. Оценивается по положению трахеи и контуру сердца. Наибольшее смещение наблюдается при коллапсе нижних долей, наименьшее — при поражении средней доли справа.
• Симптом «воздушного серпа» (Luftsichel sign). Характерен для коллапса левой верхней доли. Выглядит как парамедиастинальное просветление, обусловленное тем, что перераздутый сегмент нижней доли заполняет пространство между дугой аорты и спавшейся тканью.
• Юкстафренический пик (juxtaphrenic peak). Небольшое треугольное уплотнение на куполе диафрагмы. Возникает из-за потери объема передних отделов верхней доли и подтягивания добавочной нижней щели.

Роль КТ в диагностике долевого ателектаза

КТ является золотым стандартом лучевой визуализации, позволяющим устранить суперпозицию структур. Главное показание у взрослых — поиск эндобронхиального или компрессирующего образования.

Дифференциация опухоли и спавшегося легкого: На бесконтрастных снимках разграничить опухоль и ателектаз сложно. При введении контраста спавшаяся легочная ткань накапливает препарат сильнее, чем опухолевый узел. Оптимальное окно для сканирования, когда разница плотностей максимальна, составляет от 40 секунд до 2 минут.

Особенности КТ-семиотики:

• Воздушная бронхограмма. Если на рентгенограмме наличие воздушных бронхограмм помогает исключить центральный рак (склоняясь к пневмонии), то на КТ этот признак не является надежным критерием отсутствия обтурирующей опухоли.
• КТ-эквивалент симптома Голдена. Симптом S Гольдена (Golden’s S sign) — это комбинация вогнутого контура спавшейся доли и центральной выпуклости, создаваемой самой опухолью. На КТ сочетание втянутой междолевой щели и локального выбухания строго указывает на бронхогенную карциному.
• Ограничения метода. Ложноположительные диагнозы обструкции могут быть вызваны стриктурами, слизистыми пробками или выраженной компрессией из-за плеврального выпота.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Округлый ателектаз и его специфическая КТ-семиотика
• Симптом смещающейся гранулемы (Shifting granuloma sign)
• Медиастинальная грыжа: рентгенологические признаки перехода легкого через срединную линию
• Анатомические варианты смещения легочных корней при поражении разных долей

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.