Диагностика туберкулеза

Клинико-анамнестический этап и группы риска

Диагностический поиск всегда начинается с комплексной оценки анамнеза. Главная цель — определить степень риска заболевания. Врач выясняет наличие эпидемиологического контакта с больным туберкулезом: уточняются его длительность, периодичность, наличие бактериовыделения и данные о лекарственной чувствительности возбудителя. Дети раннего и младшего возраста чаще всего заражаются от подростков или взрослых, а заболеваемость в таких очагах в несколько раз превышает популяционную.

Обязательно оценивается статус вакцинации (БЦЖ, БЦЖ-М), результаты предыдущего лечения у фтизиатра, наличие сопутствующей патологии и длительного приема медикаментов. Важное условие — проведение флюорографии органов грудной клетки всем членам семьи для выявления возможного скрытого очага инфекции. При объективном осмотре проводится антропометрия, пальпация всех групп периферических лимфатических узлов (поиск специфической лимфаденопатии), а также стандартная перкуссия и аускультация.

Иммунодиагностика: проба Манту и Диаскинтест

Оценка специфической реактивности базируется на двух дополняющих друг друга внутрикожных тестах.

Проба Манту применяется для массового скрининга (ежегодно детям от 1 до 18 лет, желательно в один сезон), раннего выявления инфицирования и отбора на ревакцинацию БЦЖ. Используется очищенный туберкулин — инактивированный нагреванием белок-фильтрат смеси культур M. tuberculosis и M. bovis. Стандартная доза (2 ТЕ в 0,1 мл) вводится интрадермально на внутренней поверхности предплечья.

Диаскинтест (проба с рекомбинантным туберкулезным аллергеном) содержит два белка, специфичных исключительно для активно размножающихся микобактерий. В отличие от туберкулина, он не дает перекрестной реакции на вакцинный штамм БЦЖ. Тест отличается высокой чувствительностью (98–100%) и специфичностью (90–100%) при активном процессе, низкой аллергенностью и редким развитием системных реакций (лихорадка, головная боль).

Интерпретация результатов кожных проб

Оценка местной реакции проводится строго через 72 часа. Измеряется только поперечный диаметр инфильтрата (папулы) с помощью прозрачной миллиметровой линейки.

Критерии оценки пробы Манту:

• Отрицательная: 0–1 мм.
• Сомнительная: 2–4 мм (или наличие только гиперемии без уплотнения).
• Положительная: 5–16 мм.
• Гиперергическая: 17 мм и более, либо реакции любого размера с везикулонекротическими изменениями и лимфангитом.

Для Диаскинтеста положительной считается папула абсолютно любого размера, а гиперергической — от 15 мм и более (или наличие везикул).

Ключевое понятие в диагностике — вираж туберкулиновой пробы (первое появление положительной реакции после отрицательных). Врачу важно дифференцировать инфекционную аллергию (истинное инфицирование диким штаммом) от поствакцинальной (нормальная реакция на БЦЖ). Резко положительные и гиперергические реакции всегда трактуются как абсолютный признак инфицирования.

Лабораторная и лучевая диагностика

Патогномоничным (абсолютно достоверным) признаком туберкулеза является бактериологическое подтверждение — прямое выявление Mycobacterium tuberculosis в мокроте, промывных водах бронхов или желудка, моче или кале. Используются прямая бактериоскопия, посев, методы флотации и биологическая проба. Однако микроскопия мокроты выявляет не более 50% впервые заболевших и не дифференцирует возбудителя от нетуберкулезных микобактерий. У детей младшего возраста бактериовыделение встречается редко, поэтому микробиологическая верификация у них менее информативна.

В клиническом анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления: умеренное повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения и эозинофилия.

Для подтверждения легочных форм, определения локализации и распространенности процесса обязательно проводится рентгенография легких в двух проекциях, КТ органов грудной полости или томосинтез. По показаниям назначают УЗИ, бронхоскопию или биопсию.

Дифференциальная диагностика и показания к консультации

К фтизиатру направляют пациентов с аномальными реакциями на иммунотесты (впервые положительная или нарастающая Манту, положительный Диаскинтест), патологией на рентгенограмме или клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез.

Изолированное увеличение внутригрудных лимфоузлов дифференцируют с туберкулезным бронхоаденитом, саркоидозом и неходжкинскими лимфомами. При дифференциальной диагностике с саркоидозом важно помнить: при активном саркоидозе проба Манту и квантифероновый тест (IGRA-исследование на антигены Mycobacterium tuberculosis complex), как правило, отрицательны (в 80–85% случаев). Положительная реакция (папула от 5 мм) требует тщательного исключения туберкулезной инфекции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика инфекционной и поствакцинальной аллергии
• Особенности микробиологической диагностики у детей раннего возраста
• Дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза
• Показания к проведению компьютерной томографии и томосинтеза легких
• Инструментальные методы при внелегочных формах туберкулеза

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.