Физиологическая роль и проведение импульса
В здоровом сердце водителем ритма первого порядка является синоатриальный узел (САУ). Возникающий в нем импульс проходит через АВУ и распространяется по желудочкам.
Это подтверждается классическим физиологическим экспериментом с наложением лигатур Станниуса на сердце лягушки, который доказывает наличие убывающего градиента автоматии от венозного синуса к верхушке сердца (у лягушек аналогом АВУ является узел Биддера).
При возникновении внеочередного возбуждения в предсердиях (предсердная экстрасистола) эктопический импульс также проходит через АВУ и распространяется по желудочкам обычным путем. На ЭКГ это проявляется деформированным зубцом P перед экстрасистолой и нормальным (узким) комплексом QRS, так как внутрижелудочковая проводимость при этом не нарушается.
Как регулируется работа АВ-узла?
Проводимость в АВ-узле регулируется холинергической системой (ацетилхолин, блуждающий нерв — n. vagus).
- Тормозное влияние — блуждающий нерв угнетает работу узла. Мишенью для ацетилхолина служат $M_2$-холинорецепторы сердца.
- Улучшение проводимости — происходит при снятии тормозного влияния вагуса (например, при фармакологической блокаде $M_2$-рецепторов).
- Вагусные пробы — физиологическая стимуляция блуждающего нерва урежает частоту сердечных сокращений и нередко позволяет купировать приступы тахикардии, связанные с узлом.
Механизм развития АВ-узловой тахикардии
В некоторых случаях возникает продольная диссоциация АВ-узла — его функциональное разделение на два пути (зоны дифференцированного проведения), которые структурно и функционально неоднородны: «быстрый» и «медленный».
Это создает условия для механизма макро-ри-ентри (повторного входа возбуждения) внутри узла и развития пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (АВУРТ). Условием для запуска (триггером) служит преждевременный предсердный импульс, который приходит в критический интервал сцепления: момент, когда «быстрый» путь еще находится в состоянии рефрактерности, а «медленный» уже вышел из нее и готов проводить сигнал.
Клинические варианты и проявления АВУРТ
Выделяют несколько форм тахикардии в зависимости от направления циркуляции импульса:
- Типичная форма (slow-fast) — антеградное проведение идет по «медленной» части, а ретроградное — по «быстрой». Время от начала возбуждения желудочков до ретроградной деполяризации предсердий (VA интервал) составляет 70 мс и менее.
- Атипичная форма (fast-slow) — антеградное проведение по «быстрой» части, ретроградное — по «медленной». Характеризуется длинным интервалом RP'.
- Атипичная форма (slow-slow) — казуистически редкий вариант с интервалом VA более 70 мс.
Симптоматика: Приступы имеют внезапное начало и окончание («как выключатель»). Пациенты могут ощущать «пульсацию в шее» (Frog sign) из-за обратного тока крови в яремные вены при сокращении правого предсердия при закрытом трикуспидальном клапане. Характерны полиурия и головокружения. Гемодинамически в первые 10–30 секунд отмечается максимальное снижение артериального давления с последующей тенденцией к восстановлению.
ЭКГ-признаки: Комплекс QRS обычно нормальной продолжительности (менее 120 мс), за исключением случаев аберрантной проводимости (например, блокады правой ножки пучка Гиса). АВУРТ — единственная АВ-тахикардия с механизмом макро-ри-ентри, при которой возможно проведение на желудочки с соотношением 2:1 (если локализация блокады находится ниже АВ-узла).
Эпидемиология: Дебют заболевания чаще происходит в молодом возрасте (в среднем 23–32 года), преимущественно у женщин. Обычно аритмия не связана со структурной патологией сердца, а провоцирующими факторами выступают физическая нагрузка, эмоциональный стресс, нарушения пищеварения или алкоголь.
Вопросы с занятий и экзамена
Что доказывает опыт с лигатурами Станниуса?
Опыт демонстрирует убывающий градиент автоматии сердца от венозного синуса к верхушке. У лягушек аналогом АВ-узла выступает узел Биддера.
Почему при АВ-узловой тахикардии возникает полиурия?
Из-за высокого давления в правом предсердии во время приступа повышается уровень предсердного натрийуретического пептида.
Что такое симптом «дрожания рубашки» (Frog sign)?
Это специфическое ощущение пульсации в шее. Оно вызвано обратным током крови в яремные вены из-за сокращения правого предсердия при закрытом трикуспидальном клапане.
Что ещё разобрать по теме
- Синоатриальный узел (САУ)
- Градиент автоматии сердца
- Предсердная экстрасистолия
- Вегетативная регуляция сердца
Разберите тему целиком в курсе «Физиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Атриовентрикулярный узел» и ещё 4 085 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 109 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Понятия физиологии»
Весь раздел «Понятия физиологии»Бесплатные видеоуроки: физиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.