Тахикардия

Каковы причины развития тахикардии?

Ускорение выработки импульсов в синусно-предсердном узле регулируется вегетативной нервной системой. Выделяют две основные группы причин синусовой тахикардии:

1. Активация симпатоадреналовой системы. Наблюдается при эмоциональном стрессе, физических нагрузках, неврозах, гипертермии и лихорадке. Также она возникает при острой артериальной гипотензии (за счет активации афферентной импульсации с барорецепторов) и при сердечной недостаточности (вследствие повышения притока крови к правому предсердию и включения рефлекса Бейнбриджа).
2. Снижение эффектов парасимпатической нервной системы. Может быть следствием повреждения.

Основные виды наджелудочковых тахикардий

Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) в большинстве случаев не относятся к жизнеугрожающим аритмиям (за исключением фибрилляции и трепетания предсердий при синдроме WPW). Выделяют несколько основных вариантов:

• Синусовая тахикардия (tachycardia) — включает физиологическую, нефизиологическую и ри-ентри узловую формы. При ри-ентри форме (re-entry) волна возбуждения циркулирует с участием синусового узла, вызывая приступообразные сердцебиения и синкопе.
• Фокусная предсердная тахикардия (эктопическая) — характеризуется наличием зубцов P', отличающихся по морфологии от синусовых, и изоэлектрической линией между ними. Для механизма повышенного автоматизма типичны феномены «разогрева» (постепенное увеличение ЧСС) и «охлаждения» (постепенное снижение ЧСС).
• Не-ри-ентри узловая тахикардия (автоматическая) — редкая форма, происходящая из АВ-узла или пучка Гиса. Для ее существования не требуется участия предсердий или желудочков. Может провоцироваться физической нагрузкой или стрессом.
• Антидромная АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия) — возникает при циркуляции импульса антеградно через дополнительное атриовентрикулярное соединение и ретроградно через АВ-узел. Отличается широким комплексом QRS и высокой ЧСС (150–200 уд/мин).

Особенности нефизиологической синусовой тахикардии

Это состояние чаще встречается у молодых женщин и имеет тенденцию к устойчивому течению, хотя прогноз считается благоприятным. Пациенты жалуются на учащенное сердцебиение, боли в груди, затруднение дыхания и головокружение.

При диагностике важно исключить физиологическую тахикардию, психогенные причины и синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS).

Лечение начинается с коррекции образа жизни: тренировок, увеличения потребления жидкости и ограничения препаратов, стимулирующих работу сердца. Медикаментозная терапия включает:

• Бета-адреноблокаторы (могут применяться длительно, но часто требуют больших доз, что повышает риск побочных эффектов).
• Блокаторы кальциевых каналов (эффективные дозы часто вызывают гипотензию).
• Ивабрадин (селективный блокатор If-тока). Доказательная база при нефизиологической синусовой тахикардии недостаточна. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Следует избегать одновременного приема с ингибиторами CYP3A4 (например, верапамилом, дилтиаземом, кларитромицином и грейпфрутовым соком).

Желудочковые нарушения ритма

Среди желудочковых тахикардий выделяют редкие наследственные аритмогенные заболевания, такие как катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ).

Она характеризуется адренергически-индуцируемой двунаправленной и полиморфной желудочковой тахикардией. Заболевание связано с мутациями в генах:

• RyR2 (доминантный вариант, рецептор кардиального рианодина).
• CASQ2 (редкий рецессивный вариант, кардиальный кальсеквестрин).

Для лечения применяются неселективные $\beta$-адреноблокаторы, ограничение физических нагрузок, а при непереносимости $\beta$-адреноблокаторов — левосторонняя симпатическая денервация сердца.

Принципы неотложной терапии

Тактика купирования приступа зависит от ширины комплекса QRS и стабильности гемодинамики пациента:

• При нестабильной гемодинамике методом выбора является синхронизированная электроимпульсная терапия (ЭИТ).
• При стабильной гемодинамике и узких QRS ($\le$ 120 мс) терапию начинают с вагусных приемов. При их неэффективности внутривенно болюсом вводится трифосаденин (аденозин) в дозе 10–20 мг.
• При стабильной гемодинамике и широких QRS (> 120 мс) на фоне синдрома WPW или фибрилляции предсердий рекомендуется внутривенное введение прокаинамида; следует рассмотреть возможность внутривенного введения пропафенона. Внутривенное введение амиодарона в таких случаях не рекомендуется.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Рефлекс Бейнбриджа
• Синдром WPW
• Фибрилляция предсердий
• Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)
• Симпатоадреналовая система

Другие темы раздела «Понятия физиологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.