Классификация нарушений проводимости
Согласно международной классификации, предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) блокады и поражения левой ножки пучка Гиса объединены в общую диагностическую рубрику I44.
Атриовентрикулярная проводимость может нарушаться на нескольких уровнях тяжести. Выделяют следующие варианты:
- Предсердно-желудочковая блокада первой степени.
- Предсердно-желудочковая блокада второй степени.
- Полная предсердно-желудочковая блокада (соответствует третьей степени).
- Другие и неуточненные формы.
Внутрижелудочковые нарушения проведения включают поражения левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Поскольку анатомически она девится на ветви, в диагнозе отдельно выделяют:
- Блокаду передней ветви левой ножки пучка.
- Блокаду задней ветви левой ножки пучка.
- Неуточненную блокаду левой ножки, а также другие неуточненные поражения пучка.
Роль ЭКГ при сердечной недостаточности
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях является обязательным шагом для всех пациентов, у которых подозревается хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Этот подход имеет высокий уровень убедительности рекомендаций (A) и достоверности доказательств (2).
При расшифровке кардиограммы врач детально оценивает:
- Базовый сердечный ритм и частоту сердечных сокращений (ЧСС).
- Общую продолжительность и морфологию желудочкового комплекса QRS.
- Наличие нарушений проводимости: оценивается как атриовентрикулярное проведение, так и внутрижелудочковое (наличие БЛНПГ или блокады правой ножки пучка Гиса — БПНПГ).
- Признаки гипертрофии отделов сердца и наличие рубцовых поражений миокарда.
В кардиологии существует важнейшее клиническое правило: если у пациента регистрируется абсолютно нормальная ЭКГ, наличие хронической сердечной недостаточности считается крайне маловероятным.
Блокады и сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Выявление специфических блокад напрямую влияет на решение о назначении сердечной ресинхронизирующей терапии. Главная цель применения этой высокотехнологичной методики — снизить общую заболеваемость и смертность, а также значительно уменьшить выраженность клинических симптомов у тяжелых больных.
Для отбора пациентов на СРТ используется строгий комплекс критериев:
- Клинический статус: наличие симптомной ХСН, которая сохраняется даже на фоне приема оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ).
- Ритм сердца: обязательное наличие синусового ритма.
- ЭхоКГ-показатели: выраженное снижение сократительной способности, при котором фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) падает до 35% и ниже.
- ЭКГ-критерии: ключевым условием является значительное расширение комплекса QRS (длительность $\ge$ 150 мс), при этом его форма должна строго соответствовать морфологии блокады левой ножки пучка Гиса.
Нарушения проводимости при тромбоэмболии легочной артерии
При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) на кардиограмме целенаправленно ищут признаки, отражающие острую перегрузку и изменение состояния правых отделов сердца. Одним из таких ярких маркеров является появление блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
Помимо нарушения проводимости по правой ножке, традиционные ЭКГ-критерии ТЭЛА включают:
- Синдром S1Q3T3: формирование глубокого зубца S в I стандартном отведении, появление патологического зубца Q и отрицательного зубца T в III отведении.
- Изменения в грудных отведениях: регистрация конфигурации QR в отведении V1, а также инверсия (отрицательные значения) зубцов T в отведениях с V1 по V4.
- Нарушения ритма: часто возникают различные наджелудочковые аритмии, среди которых наиболее типичной считается фибрилляция предсердий.
Важное замечание: у многих пациентов перечисленные ЭКГ-феномены могут полностью отсутствовать. Особенно часто нормальная или неспецифичная кардиограмма встречается при немассивной форме ТЭЛА.
Для быстрого запоминания классических ЭКГ-признаков ТЭЛА используйте формулу «S1-Q3-T3 + Правая ножка»: глубокий зубец S в I отведении, зубец Q и отрицательный T в III отведении в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз сердечной недостаточности, если ЭКГ пациента идеальна?
Это крайне маловероятно. Согласно клиническим правилам, абсолютно нормальная электрокардиограмма практически исключает наличие хронической сердечной недостаточности.
Какие параметры ЭКГ являются решающими для назначения ресинхронизирующей терапии?
Для назначения СРТ необходимо наличие синусового ритма, расширение желудочкового комплекса QRS до 150 мс и более, а также форма комплекса, характерная именно для блокады левой ножки пучка Гиса.
Всегда ли при тромбоэмболии легочной артерии возникает блокада правой ножки пучка Гиса?
Нет, не всегда. При немассивной тромбоэмболии легочной артерии этот признак, как и другие типичные ЭКГ-феномены (например, синдром S1Q3T3), могут полностью отсутствовать.
Что ещё разобрать по теме
- Морфология комплекса QRS при различных видах внутрижелудочковых блокад
- Методика оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) с помощью ЭхоКГ
- Принципы подбора оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) при сердечной недостаточности
- Электрофизиологические механизмы формирования синдрома S1Q3T3
- Связь наджелудочковых аритмий и фибрилляции предсердий с перегрузкой правых отделов сердца
Разберите тему целиком в курсе «Физиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Блокады сердца» и ещё 4 128 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 114 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Бесплатные видеоуроки: физиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.