Брадикардия

Каков механизм и физиологическое значение?

Урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) описывается как отрицательный хронотропный эффект.

• Электрофизиологический механизм — замедление процесса спонтанной диастолической деполяризации мембран пейсмейкерных клеток (P-клеток) синусно-предсердного узла.
• Формирование удлиненной диастолы — складывается из укорочения систолы и общего урежения ритма.
• Физиологическое значение — удлинение диастолы важно, так как питание сердца (коронарный кровоток) происходит именно в эту фазу. Это обеспечивает восстановление энергетических ресурсов кардиомиоцитов. В итоге сердце переходит в «экономный режим» работы: наблюдается рост производительности при минимальном повышении потребности в кислороде.

Показатели и критерии

• Физиологическая норма — правильный синусовый ритм с ЧСС менее 60 ударов в минуту (как правило, 40–60 в минуту в покое).
• Гемодинамически значимая брадикардия — состояние, требующее медицинского вмешательства. Критериями служат ЧСС < 40 в минуту и/или наличие пауз более 300 мс (клинически значимые паузы обычно составляют более 3000 мс, или 3 секунд).
• При терапии хронической сердечной недостаточности — снижение ЧСС < 50 уд./мин на фоне приема $\beta$-адреноблокаторов является показанием к уменьшению их дозы вдвое (полная отмена требуется редко, только при выраженном ухудшении).

Почему возникает брадикардия?

Урежение ритма может быть как вариантом нормы, так и следствием различных патологий или внешних воздействий.

• Физиологическая норма — встречается у практически здоровых лиц. Механизм связан с повышенным тонусом блуждающего нерва (ваготонией) на фоне сниженного влияния симпатической нервной системы.
• Патологические состояния — снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз, включая кретинизм у детей, при котором брадикардия сочетается с артериальной гипотензией); нервная анорексия (сопровождается гипотонией и гипотермией); геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в олигурическом периоде (появление тахикардии в этот момент — неблагоприятный признак, указывающий на поражение миокарда и риск осложнений).
• Патология плода — брадикардия выступает фактором риска перивентрикулярной лейкомаляции (наряду с ацидозом и гипотензией).
• Ятрогенные (медикаментозные) причины — прием антиаритмических препаратов, в частности амиодарона, и $\beta$-адреноблокаторов.
• Интоксикации — отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС), действие которых противоположно атропину, а также интоксикация снотворными веществами.

Клиническое значение и тактика

При развитии гемодинамически значимой синусовой брадикардии или атриовентрикулярной (АВ) блокады с неадекватным замещающим ритмом главной целью является стабилизация гемодинамики.

• Обязательные действия — регистрация ЭКГ для исключения блокад и нарушений проводимости, ревизия сопутствующей терапии, влияющей на ЧСС, и выяснение причины урежения ритма.
• Медикаментозная терапия (первая линия) — внутривенное введение средств с положительным хронотропным действием. Применяются атропин (в дозировке 0,6–1,0 мг) и эпинефрин (адренергические и дофаминергические средства).
• Временная электрокардиостимуляция (ВЭКС) — показана при неэффективности атропина и сохранении выраженной брадикардии. Метод заключается во временной эндокардиальной кардиостимуляции.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Спонтанная диастолическая деполяризация
• Синусно-предсердный узел (СПУ)
• Атриовентрикулярная (АВ) блокада
• Влияние вегетативной нервной системы на сердце

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.