Внутрижелудочковая проводимость

Осложнения и гемодинамические последствия

Нарушения проведения импульса внутри желудочков могут приводить к серьезным клиническим последствиям. Выраженные внутрижелудочковые блокады вызывают асинхронное сокращение миокарда, что влечет за собой гемодинамические нарушения. В ряде случаев это служит прямым показанием к ресинхронизирующей терапии (CRT).

Среди ключевых угроз и осложнений выделяют:

• Риск развития желудочковых тахиаритмий (выявляется по маркеру поздних потенциалов при усредненной ЭКГ).
• Прогрессирование трифасцикулярной блокады до полной поперечной (АВ) блокады.
• Приступы Морганьи–Адамса–Стокса, проявляющиеся синкопе из-за резкой брадикардии или асистолии при полной АВ-блокаде.

Если блокада ножки пучка Гиса возникает остро, она рассматривается как маркер обострения основного кардиального заболевания. Такое состояние требует приоритетного лечения фоновой патологии сердца.

Показания к ЭКГ-диагностике

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях необходима для выявления нарушений проводимости широкому кругу пациентов. Базовая диагностика показана при подозрении на брадикардию с последующим переходом к нагрузочным пробам или амбулаторному мониторированию, если ЭКГ покоя неинформативна.

Обязательная оценка ритма, морфологии и продолжительности QRS проводится в следующих случаях:

1. Хроническая сердечная недостаточность — для оценки АВ- и желудочковой проводимости, рубцовых изменений и гипертрофии.
2. Дилатационная кардиомиопатия — для диагностики синоаурикулярных, атриовентрикулярных и желудочковых блокад, а также определения показаний к CRT или установке электрокардиостимулятора (ЭКС).
3. Инфекционный эндокардит — с целью мониторинга нарушений ритма.
4. Подозрение на текущий миокардит — удлинение интервала P-Q и внутрижелудочковые блокады иногда выступают единственным объективным доказательством поражения миокарда.
5. Саркоидоз, аневризма брюшной аорты, ГЛПС (при аускультативных изменениях) — для исключения сопутствующих патологий проведения.

Особое клиническое значение имеет впервые возникшая (или предположительно впервые возникшая) полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на фоне инфаркта миокарда. Она приравнивается к диагностически значимому подъему сегмента ST и служит ЭКГ-критерием для решения вопроса о проведении тромболитической терапии.

Сцинтиграфия миокарда как дополняющий метод

Когда на ЭКГ отсутствует убедительная картина очаговых изменений из-за нарушений внутрижелудочковой проводимости (например, при блокадах ножек пучка Гиса), методом выбора при диагностических трудностях становится визуализация.

• Используемый препарат: радиоизотоп технеция ($^{99m}\text{Tc}$).
• Временные параметры: визуализация очага возможна через 6–12 часов после начала ангинозного статуса (болевого приступа).
• Сохранение изменений: позитивная картина сохраняется в течение 6–14 дней.

Противопоказания при нарушениях проводимости

Наличие определенных степеней блокад само по себе является строгим противопоказанием или ограничением для ряда медицинских вмешательств и назначения препаратов.

Антиаритмические препараты (на примере фенитоина, амиодарона и препаратов класса IC) противопоказаны при:

• СА- и АВ-блокадах II–III степени;
• тяжелых нарушениях внутрижелудочкового проведения (ширина QRS >140 мс);
• синусовой брадикардии (при отсутствии имплантированного ЭКС);
• интервале QT >500 мс (для амиодарона).

Осторожность требуется при гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) более 1,4 см и уже имеющихся блокадах ножек пучка Гиса. Критерием для отмены препарата служит расширение QRS более чем на 25% от исходного.

Нагрузочные ЭКГ-пробы противопоказаны при полной блокаде ЛНПГ, синдроме WPW и ритме электрокардиостимулятора. Важно учитывать, что внутрижелудочковые нарушения проводимости, гипертрофия ЛЖ, фибрилляция предсердий, электролитный дисбаланс и прием сердечных гликозидов могут давать ложноположительные результаты пробы.

Лечебная физкультура (например, при сопутствующем коксартрозе) противопоказана при АВ-блокаде III степени, нестабильной стенокардии, неконтролируемой аритмии и недавних ишемических изменениях на ЭКГ.

Постоянная электрокардиостимуляция не рекомендуется, если АВ-блокада разрешается спонтанно после инфаркта миокарда. Преходящая дисфункция синусового узла и АВ-блокада часто встречаются в остром периоде инфаркта (особенно нижней стенки) и связаны с ишемией узлов или повышением тонуса блуждающего нерва.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Маркеры поздних потенциалов на усредненной ЭКГ
• Показания к ресинхронизирующей терапии (CRT) при сердечной недостаточности
• Алгоритм диагностики при подозрении на брадикардию и неинформативной ЭКГ покоя
• Причины ложноположительных результатов нагрузочных ЭКГ-проб
• Особенности преходящей дисфункции синусового узла при инфаркте нижней стенки

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.