Анатомия и типы пейсмейкеров
Сердце выполняет роль насоса, обеспечивая непрерывное движение крови. За генерацию электрических импульсов отвечают пейсмейкеры — специализированные клетки. Интересно, что они располагаются не только по периметру сердца, но и по всему организму.
Выделяют два основных типа пейсмейкерных клеток:
- Первого типа — передают электрический импульс равномерно по кругу.
- Второго типа — распространяют сигнал в разные стороны (именно они находятся в синоатриальном узле).
Главным водителем ритма является синоатриальный (СА) узел. За ним следует атриовентрикулярный (АВ) узел. Далее импульс идет по пучкам Гиса — особым проводящим путям, содержащим элементы нервной ткани. Примечательно, что правая сторона проводит импульс быстрее, чем левая. На ЭКГ это отражается в морфологии зубцов: в правых грудных отведениях они крупнее, а в левых — более острые, так как сигнал туда приходит позже.
Нормальный автоматизм и его нарушения
В норме источником правильного регулярного ритма выступает синусовый узел. На ЭКГ это подтверждается наличием зубца P нормальной полярности перед каждым комплексом QRS. Однако функция автоматизма может нарушаться:
- Синусовая тахикардия — частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает норму (более 90–100 уд/мин в покое у взрослого). Отдельно выделяют неадекватную форму: стойкое учащение пульса без очевидных причин, которое начинается постепенно.
- Синусовая брадикардия — регулярный ритм с ЧСС менее 60 уд/мин. Без связи с клиническими симптомами изолированная брадикардия значения не имеет.
- Синусовая аритмия — нерегулярный ритм, при котором разница между интервалами R-R превышает 0,16 секунды, но водитель ритма остается синусовым.
Синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ)
Если автоматизм главного узла стойко угнетается, развивается СССУ. Узел теряет способность поддерживать ритм, адекватный уровню жизнедеятельности. Морфологической основой часто служат дистрофия и фиброз в зоне узла, врожденные или приобретенные пороки сердца, а также преобладание парасимпатических влияний.
Ключевые ЭКГ-признаки СССУ:
- Синдром «тахи-бради» (чередование брадикардии и тахикардии).
- Эпизоды остановки узла (sinus arrest).
- Медленное восстановление синусового ритма после купирования тахикардии.
- Преходящее трепетание или фибрилляция предсердий.
Патофизиологическим итогом становится хронотропная недостаточность — неспособность сердца адекватно учащать ритм при нагрузке.
Гетеротопные (эктопические) ритмы
При снижении активности СА-узла роль водителя ритма берут на себя нижележащие центры. Возникают замещающие эктопические ритмы:
- Предсердный медленный ритм — очаг обычно находится в левом предсердии, частота менее 70–80 в минуту. Встречается при неврозах, пороках сердца и кардиомиопатиях.
- Атриовентрикулярный (узловой) ритм — источник в АВ-соединении. ЧСС составляет 40–60 в минуту. Зубец P на ЭКГ отсутствует, накладывается на узкий QRS или становится отрицательным (ретроградным) во II, III и aVF отведениях.
- Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм — глубоко замещающий ритм с частотой 20–40 в минуту. На ЭКГ видны широкие деформированные QRS без предшествующего зубца P.
Также возможна миграция суправентрикулярного водителя ритма, когда источник импульса плавно перемещается между СА-узлом, предсердиями и АВ-соединением. При этом форма, амплитуда и полярность зубца P меняются от цикла к циклу при вариабельности интервалов P-R и R-R.
Взаимодействие водителей ритма
Проводящая система имеет строгую иерархию, но иногда возникают особые электрофизиологические феномены:
- «Выскакивающие» импульсы (escape beats) — защитный механизм. Если основной водитель ритма запаздывает, после паузы возникает замещающий импульс из нижележащего центра автоматизма.
- Диссоциация с интерференцией — одновременная независимая работа двух водителей ритма (например, синусового и АВ-узлового) без взаимного подавления.
- Наджелудочковые тахикардии (ри-ентри) — связаны с механизмом повторного входа волны возбуждения. Синусовая узловая ри-ентри тахикардия начинается внезапно и резко. Формальным критерием диагностики служит регистрация на ЭКГ «пробежки» из трех и более наджелудочковых экстрасистол подряд.
Как запомнить частоту эктопических ритмов? Идем по проводящей системе сверху вниз, отнимая по 20 ударов: Предсердный ритм — до 80 в минуту, АВ-узел — 60 (40–60), Желудочки — 40 (20–40).
Вопросы с занятий и экзамена
Какой водитель ритма является главным?
В норме это синоатриальный узел. Он генерирует импульсы, которые задают правильный ритм и подавляют активность нижележащих центров автоматизма.
Что такое идиовентрикулярный ритм?
Это желудочковый замещающий ритм с низкой частотой (20–40 в минуту). На ЭКГ он проявляется широкими деформированными комплексами QRS без предшествующего зубца P.
Как на ЭКГ отличить синусовую аритмию?
Ключевой признак — разница в продолжительности интервалов R-R превышает 0,16 секунды. При этом перед каждым комплексом QRS сохраняется зубец P нормальной полярности.
Что ещё разобрать по теме
- Атриовентрикулярные блокады (I, II и III степени)
- Блокады правой и левой ножек пучка Гиса
- Дифференциальная диагностика блокад и желудочковых экстрасистол
- Функции сердечно-сосудистой системы и типы сосудов
- Дисфункция синусового узла и синусно-предсердные блокады
Разберите тему целиком в курсе «Физиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Водители ритма сердца» и ещё 4 128 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 114 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Дополнительные темы»
Бесплатные видеоуроки: физиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.